بیمه سلامت در مسیر حذف

هدف کلی از ایجاد سازمان بیمه سلامت کشور چه بود؟

به گزارش اقتصادآنلاین به نقل از قانون، با توجه به نگاه ویژه رهبری به توسعه نظام بیمه سلامت کشور و تاکید ایشان در سیاست‌های کلی سلامت به موضوع سلامت و بیمه شهروندان و همچنین بر اساس ماده 38قانون برنامه پنجم توسعه، سازمان بیمه سلامت تشکیل شد.لازم به ذکر است که سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری به همگانی کردن بیمه پایه درمان و پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمه‌ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان تاکید ویژه‌ای دارند و ایشان همواره براین موضوع اصرار داشته‌اند که بیمار جز رنجِ بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد. بر این اساس هدف از تشکیل سازمان بیمه سلامت نیز تحقق اهداف بلندی مانند عدالت محوری، ارتقای سطح کیفیت در ارائه خدمات سلامت، کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان، رفع همپوشانی بیمه‌ای و بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در سراسر کشور بود. از این رو بر اساس ابلاغ اساسنامه تشکیل سازمان در تاریخ 22مرداد91 و بر اساس ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، با تجمیع سازمان‌های بیمه‌گر کشور، سازمان بیمه سلامت ایران در تاریخ اول مهر سال 91 تشکیل شد تا به این ترتیب خدمات پایه سلامت به طور یکسان به تمامی مردم در قالب یک سازمان ارائه شود و همه جمعیت 75 میلیونی کشور از یک بیمه پایه‌ای درمان برخوردار شوند و دیگر فردی فاقد پوشش بیمه درمان در کشور نباشد. برقراری عدالت اجتماعی در بخش سلامت، فعال‌سازی نظام ارجاع و پزشک خانواده و کاهش سهم مردم از هزینه های درمان به 30درصد را نیز می‌توان از مهم‌ترین اهداف بیمه سلامت برشمرد. اهدافی که طی چند سال از اجرایی شدن آن، در حال کم‌رنگ شدن بوده و حال قرار است بخش کمی از جامعه را نیز در برگیرد. با روی کار آمدن دولت تدبیر و امید نیز با توجه به اهتمام، استراتژی و رویکرد سلامت محور دولت یازدهم فرصتی فراهم شد تا آحاد مردم از مزایای بیمه سلامت بهره‌مند شوند ؛ پس اجرای طرح بیمه همگانی سلامت رایگان از اردیبهشت سال 1393 آغاز شد که با اجرای این طرح تمامی افراد فاقد پوشش بیمه درمان ساکن در شهرهای بالای 20 هزار نفر جمعیت (روستاییان، عشایر و ساکنان شهرهای زیر 20 هزار نفر تحت پوشش بیمه درمان روستایی نسبت به ثبت نام برای اخذ دفترچه بیمه) با مراجعه به سامانه امید به سلامت نسبت به ثبت نام خود اقدام کردند و در این زمینه بسیاری از افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه‌ای قرار نداشتند، امیدوار بودند تا هزینه کمتری برای بیماری خود و فرزندانشان بپردازند.

امتناع برخی مراکز درمانی از پذیرش بیمه سلامت

هرچند که نسبت به بیمه تامین اجتماعی مراکز محدودتری بیمه سلامت را قبول می‌کردند اما بازهم افراد بیمار می‌توانستند با مراجعه به چندین مرکز درمانی از مزایای این نوع بیمه نیز بهره‌مند شوند اما رفته‌رفته در این سال‌ها تعداد زیادی از مراکز درمانی از پذیرش بیمه سلامت امنتاع کرده و بیمه‌شدگان سلامت مجبور بودند با وجود دردست داشتن بیمه سلامت، یا هزینه‌های درمان‌شان را به صورت آزاد بپردازند یا اینکه میان مراکز متعدد سرگردان شوند اما طی ماه‌های گذشته مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اعلام اینکه ارائه خدمات به بیمه‌شدگان سلامت فقط در مراکز دولتی انجام خواهد شد،گفته بود: از ابتدای مرداد امسال بر اساس مصوبه دولت، تمام بیمه‌شدگان همگانی خدمات خود را اعم از مراقبت‌های اولیه، پزشکی عمومی، خدمات سرپایی و بستری صرفا از مراکز دولتی دریافت می‌کنند. در پایگاه‌های بهداشتی‌درمانی کشور، مراقبان سلامت خدمات اولیه مراقبتی را انجام می‌دهند و بعد در صورت لزوم به پزشک عمومی ارجاع می‌شوند. پزشکان عمومی نیز در صورت نیاز افراد را به متخصصان و مراکز درمانی ارجاع می‌دهند. به عبارت دیگر وی این مصوبه را آغازی بر شکل‌گیری پزشک خانواده و نظام ارجاع در کشور می‌داند.

اختصاص بیمه سلامت برای پنج دهک درآمدی پایین جامعه

اما نکته دیگر اینکه بیمه همگانی سلامت که قرار بود برای تمامی آحاد جامعه باشد و به نوعی در سیستم ارجاع و پزشک خانواده موثر باشد، به اقشار آسیب‌پذیر و یارانه‌بگیران اختصاص یافته است . هرچند که در این سال‌ها برخی از افرادی که به صورت اختیاری تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار داشتند با اجرایی شدن بیمه سلامت، از بیمه اختیاری و پرداخت حق بیمه منصرف شده و بیمه سلامت را برای خود و خانوادشان انتخاب کردند اما به گفته کارشناسان حدود 80 درصد بیمه شدگان سلامت افرادی نیازمند هستند.در این راستا رییس سازمان بیمه سلامت ایرانیان به موضوع رایگان بودن بیمه همگانی برای تمامی اقشار جامعه پایان داد و بیمه رایگان را تنها شامل پنج دهک درآمدی پایین جامعه و انصراف دهندگان از دریافت یارانه می‌داند.وی شناسایی پنج دهک اول درآمدی را از وظایف ستاد هدفمندی یارانه‌ها اعلام کرد و می‌گوید:براساس مصوبه هیات دولت تمامی افرادی که پس از بررسی اطلاعات اعلام شده توسط سرپرستان خانوار مشمول دریافت یارانه نقدی می‌شوند باید جزء پنج دهک پایین درآمدی باشند تا بتوانند از خدمات بیمه رایگان نیز بهره‌مند شوند. علاوه بر این افراد، انصراف‌دهندگان از دریافت یارانه نقدی نیز می‌توانند از خدمات بیمه همگانی رایگان استفاده کنند و خود و اعضای خانواده‌شان را به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت درآورند.

انجام آزمون وُسع برای شناسایی نیازمندان

در این راستا نیز کارشناسان راه شناسایی افراد برای دریافت خدمات بیمه سلامت را انجام آزمون وسع می‌دانند. در این زمینه محمد‌نعیم امینی‌فرد عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با تاکید بر ضرورت انجام آزمون وسع برای شناسایی افراد متمول تحت پوشش بیمه سلامت می‌گوید: در برنامه ششم توسعه مجلس به دولت تکلیف کرده تا افراد تحت پوشش کمیته امداد و سازمان بهزیستی تحت پوشش رایگان بیمه سلامت قرار گیرند و مابقی افراد با انجام آزمون وسع، در پرداخت سرانه بیمه مشارکت داشته باشند. وی ادامه داد: بدون شک مشارکت افراد ضامن ارائه کیفیت خدمات است و پرداخت سرانه بیمه از سوی افراد متمول می‌تواند به ارائه بهتر این خدمات کمک کند؛ ضمن آنکه میزان سرانه نیز عدد قابل توجهی نیست و افراد می‌توانند به راحتی آن را پرداخت کنند.

براساس این گزارش باید گفت با توجه به هزینه بسیار بالای پزشکی درمانی در کشور و با توجه به اینکه به گفته کارشناسان تعداد زیادی از افراد تحت پوشش هیچ بیمه‌ای قرار ندارند اما اصل 29 قانون اساسی، تامین دسترسی عادلانه به خدمات سلامت را وظایف دولت برشمرده است اما نکته مهم این است که در بسیاری از موارد مراکز درمانی دولتی به دلیل حجم بالای مراجعه‌کنندگان نمی‌توانند به تمامی این افراد خدمات ارائه دهد و ممکن است حقوق افرادی که به‌واسطه بیماری تاب تحمل خود را نیز از دست داده‌اند، تضییع شود. ارجاع تمامی افرادی که بیمه سلامت در اختیار دارند به مراکز درمانی به دلیل ازدحام جمعیت ‌ممکن است روند درمانی آن‌ها را با مشکل مواجه کند .