دارندگان دفترچه بیمه سلامت فقط به مراکز دولتی مراجعه کنند

محمد جواد کبیر صبح امروز در نشست خبری سازمان بیمه سلامت با اعلام این خبر افزود: از ابتدای مرداد ماه امسال بر اساس مصوبه دولت، تمام بیمه شدگان همگانی خدمات خود را اعم از مراقبت‌های اولیه، پزشکی عمومی، خدمات سرپایی و بستری را صرفا از مراکز دولتی دریافت می‌کنند. در پایگاه‌های بهداشتی درمانی کشور، مراقبان سلامت خدمات اولیه مراقبتی را انجام می‌دهند و بعد در صورت لزوم به پزشک عمومی ارجاع می‌شوند. پزشکان عمومی نیز در صورت نیاز افراد را به متخصصان و مراکز درمانی ارجاع می‌دهند. این مصوبه آغازی بر شکل گیری پزشک خانواده و نظام ارجاع در کشور است.

ارائه دارو در دو بخش دولتی و غیردولتی

به گزارش اقتصاد آنلاین به نقل از ایسنا، وی ادامه داد: امیدواریم ظرف شش ماه آینده شاهد توسعه پزشک خانواده و نظام ارجاع باشیم اما درباره بحث دارو استثناء قائل شدیم. بیمه‌شدگان می‌توانند داروها را از بخش دولتی و غیر دولتی دریافت کنند. پزشکان طرف قرارداد نیز می‌توانند در نسخه‌های بیمه شدگان، دستور دارویی بنویسند. در قانون بودجه و برنامه ششم توسعه در خصوص برنامه پوشش بیمه روستاییان باید توجه بیشتری شود. در حال حاضر نیز مطالعات و امکان سنجی این برنامه نیز در حال انجام است و امیدواریم بتوانیم آن را در سطح مراکز دولتی ابلاغ کنیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین اضافه کرد: بعد از گذشت حدود چهار سال از اجرای طرح تحول نظام سلامت، شاخص‌های خروجی حاکی از آن است که گستره نظام ارائه خدمات باید قادر باشد نسبت به گذشته دسترسی را فراهم‌تر کند. طبق اعلام وزارت بهداشت در حال حاضر 62 درصد بار مراجعه سرپایی مراکز تخصصی به بخش غیر دولتی و 85 درصد از بار مراجعه خدمات تخصصی به مراکز دولتی اختصاص دارد. همچنین طی اجرای طرح تحول نظام سلامت 21 هزار تخت به واحدهای ارائه خدمت افزوده شده است.

خرید خدمت از بخش غیردولتی نیازمند حمایت ویژه

بنابر اعلام معاونت درمان وزارت بهداشت، هشت تا 10 هزار نیروی متخصص به مراکز خدمات سرپایی و بستری افزوده شده است.

کبیر ضمن اشاره به تلاش دستگاه‌های مربوطه برای ایجاد هماهنگی در زمینه برقراری تناسب بین ظرفیت بخش خصوصی و دولتی در زمینه خرید و فروش خدمت نیز اظهار کرد: به همین منظور سعی کردیم از طریق هماهنگی با دانشگاه‌های علوم پزشکی خرید خدمت از بخش خصوصی انجام شود. این شروع نیاز به حمایت ویژه‌ای از طرف صاحبان فرآیند دارد. مردم باید بدانند مانند بسیاری از کشورهای دنیا که حتی دولت که 100 درصد بیمه افراد را پرداخت می‌کنند محدودیت‌هایی دارد. اگر افرادی هستند که تا امروز از بیمه رایگان استفاده می‌کردند و از امروز تقاضا دارند که حق بیمه خود را پرداخت کنند به ازای همین حق بیمه می‌توانند علاوه بر بخش دولتی از بخش‌های دیگر نیز استفاده کنند.

همکاری دولت برای تعیین تکلیف مطالبات پرداخت نشده سازمان بیمه سلامت همگانی

مدیرعامل سازمان سلامت از همکاری دولت برای تعیین تکلیف مطالبات پرداخت نشده این سازمان خبر داد و گفت: در جلسه‌ای که با دکتر نوبخت و وزیر بهداشت داشتیم مقرر شد دولت برای مطالبات پرداخت نشده بیمه سلامت که تا پایان سال 95 نزدیک 5000 میلیارد تومان است راهکارهایی مانند اصلاح بودجه و ... اتخاذ کند.

وی ادامه داد: برای اولین بار در تاریخ نظام بیمه‌ای در سال 96 با تعیین تکلیف محاسبات خود و سرانه‌ای کردن صندوق‌های بیمه‌ای به افق روشنی که به آن نیاز داریم نزدیک شده‌ایم.

به گفته کبیر، دولت در سال‌های گذشته برای بیمه همگانی سالیانه 550 میلیارد تومان منابع اختصاص می‌داد اما امسال آن را ترمیم کرد و اعتباری معادل 3000 تا 3100 میلیارد تومان را برای بیمه شدگان همگانی اعتبار پیش بینی کرد.

گام دولت برای پایان کسری منابع سازمان بیمه سلامت

راه‌های جبران کسریها

دولت بر اساس دستور رئیس جمهور گام‌های عملی برای خاتمه دادن به کسری منابع سازمان بیمه سلامت برداشته است. اگر در سال 96 مبلغ 10 هزار میلیارد تومان به بیمه سلامت تخصیص داده شود و منابع یک درصد مالیات بر ارزش افزوده در ذیل منابع این سازمان تعریف شود و همچنین 4800 میلیارد تومان منابع حاصل از هدفمندی یارانه‌ها به وزارت بهداشت اختصاص یابد، به جز کسری سال‌های گذشته کسری قابل توجهی نداریم.

کبیر همچنین تاکید کرد که اگر رئیس جمهور از طرح تحول حمایت نمی‌کرد 8000 میلیارد تومان بودجه اختصاصی به بیمه سلامت تخصیص داده نمی‌شد.

وی ادامه داد: اقدامی که آغاز شده به منظور منطقی ساختن هزینه‌ها است. ما برای بیمه شدگان جدید و اجزای طرح تحول منابع سلامت هزینه کردیم. امروز با این مصوبه، ناوگان ارائه خدمت را به بیمه شدگان جدید متصل کردیم. با این مصوبه خدمت جدیدی اضافه نشده بلکه بار هزینه‌ای گذشته را از مطلوبیت بیشتری برخوردار کردیم. در گذشته هزینه‌های ناشی از بیمه همگان به دلیل اینکه ساختار درستی وجود نداشت گاهی از صندوق بیمه کارمندی نیز بالاتر می‌رفت. گاهی بعضی از موارد غیر ضروری به عنوان ضروری از طرف پزشکان و مردم مطرح می‌شد اما با این مصوبه خدمات ساده به وسیله نیروهای ارزان و خدمات پیچیده‌تر توسط پزشکان تخصصی و مراکز درمانی ارائه می‌شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین اضافه کرد: در سال 96 به این نتیجه رسیدیم که باید برای بیمه شدگان سرانه روشنی داشته باشیم در نتیجه عدد 29 هزار تومان پیش بینی شد اقدامی که دولت مصوب کرد آغازی برای اصلاح نظام ارائه خدمت و شفاف ساختن پاسخ دهی به مطالبات مردم در حوزه سلامت و همچنین رصد منابع بخش سلامت و رویکرد نوینی در مدیریت منابع است.

وی ادامه داد: یکی از برنامه‌های طرح تحول در دولت یازدهم پوشش بیمه همگانی بود که به واسطه آن در 27 اردیبهشت سال 93 دولت مصوب کرد که تمام مردم ایرانی فاقد هر نوع پوشش بیمه‌ای، تحت پوشش بیمه قرار گیرند. اولویت نیز با افرادی بود که فاقد هر نوع بیمه‌ای هستند و جزء اقشار محروم و نیازمند محسوب می‌شوند. در سال 93 با حمایت دولت بعد از شناسایی حدود 800 سکونتگاه غیر رسمی 11 میلیون نفر را تحت پوشش بیمه بردیم.

کبیر با بیان اینکه این اقدام رنسانس نظام سلامت 38 سال بعد از انقلاب اسلامی است ادامه داد: تکلیف بعدی ما این بود که این جمعیت را همانند سایر بیمه شدگان خدمت رسانی کنیم. در سال 93 سکونتگاه‌های غیر رسمی را مد نظر قرار دادیم و متوجه شدیم که گروه‌های نیازمند دیگری هم هستند که باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.در پایان همین سال شاهد افزایش تعرفه‌های خدمات سلامت به میزان 33 درصد پیاده سازی کتاب ارزش نسبی خدمات و همچنین پرداخت 2k بودیم. همه این موارد باعث شد که تغییرات قابل توجهی در سیمای سلامت کشور ایجاد شود. به همین دلیل باید برای تامین منابع آن فکری می‌کردیم. به طور همزمان در سال 93 با تغییرات قیمت نفت روبرو شدیم.

نشانه‌دار کردن محرومان، تمهید بیمه سلامت برای ارائه خدمات بهتر

کبیر با اشاره به تمهیدات بیمه سلامت برای ایجاد چهارچوبی در حوزه نظام ارائه خدمات تصریح کرد: یکی از پیشنهاداتی که در این زمینه مطرح شد، این بود که جمعیت بیمه شدگان جدید را دقیق‌تر ببینیم و افراد محروم را نشانه دار کنیم. همچنین کارگروه‌هایی در بیمه سلامت و وزارت بهداشت تشکیل شد. در این میان پیشنهاد شد که با توجه به جریان توسعه خدمات سلامت حدود هشت تا 9 هزار متخصص را به ناوگان نظام ارائه خدمت اضافه کنیم که شرایط دسترسی را بهبود بخشد. در سطح مراکز بهداشتی درمانی نیز تا پایان سال 95 بیش از 2400 مرکز بهداشت و درمان نوسازی، بازسازی و ایجاد و راه اندازی شد و در مجموع به عدد 6000 مرکز بهداشتی درمانی شهری رسیدیم. از طرف دیگر بیمه شدگان جدید باید به عنوان بیمه شدگان دولت یازدهم سطح بهره مندی آنها تضمین می‌شد.

کبیر همچنین بیان کرد: بر اساس سیاست وزارت بهداشت مراقبان سلامت در سطح اول نظام ارائه خدمت قرار گرفتند و بعد از آن و در صورت لزوم مردم به پزشکان عمومی و پزشکان تخصصی ارجاع داده می‌شدند. در نتیجه با استفاده از سیستم‌هایی که توسط دولت فراهم شد بیمه شدگان با دسترسی قابل قبولی از خدمات پایه سلامت بهره مند شدند.

کبیر با اشاره به راه اندازی سامانه سیب از طرف وزارت بهداشت به منظور جمع آوری اطلاعات مردم در حوزه سلامت ادامه داد: در سال 96 دولت ابلاغ کرد که بیمه سلامت مکلف است پوشش خدمات را از طریق مراکز دولتی در سطح اول نظام ارائه خدمت و همچنین بعد از آن پزشکان عمومی و متخصص ارائه کند.

وی با اشاره به توزیع غیر نرمال پوشش بیمه‌ای در برخی استان‌های کشور افزود: برای این استان‌ها با هماهنگی بین مدیرکل بیمه سلامت، رئیس دانشگاه علوم پزشکی و معاونین درمان بهداشت استان تلاش شد تا هدایت نظام ارائه خدمت با کارآمدی بیشتری دنبال شود. شاید در سال 96 بتوانیم از طریق کنترل تقاضا نظام ارائه خدمت متناسب با منابع باشد.

نظام ارجاع الکترونیک هفته آینده کلید می‌خورد

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به آغاز برنامه ارجاع الکترونیک در کشور بعد از 12 سال اظهار کرد: وزارت بهداشت هفته آینده هفتم مرداد ماه در استان گلستان این برنامه را برای جمعیت روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر شروع می‌کند. ما نیز با سرعت آن را به سایر استان‌ها تعمیم می‌دهیم. این سیستم سرآغازی برای کنترل تقاضا در نظام ارائه خدمت است. در سال‌های گذشته منابعی که پیش بینی شده بود محقق نشد. چون از محل درآمدهای عمومی دولت مانند نفت بود.

کبیر با اشاره به تخصیص داده نشدن منابع تعیین شده ادامه داد: اگر در سال 93، 1650 میلیارد تومان که مشخص شده بود تخصیص داده می‌شد ما آن سال را بدون بدهی پشت سر می‌گذاشتیم. در این سال نتوانستیم 1407 میلیارد تومان از مطالبات موسسات خود را پرداخت کنیم. در مجموع در سال‌های 93 و 94، 3900 میلیارد تومان از منابع مصوب محقق نشد. در برآورد بودجه‌ها مشخص شد که ما نیاز به 9600 میلیارد تومان منبع مالی داریم اما بعد از آن تبدیل به رقم 5400 میلیارد تومان شد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به تحت پوشش قرار گرفتن این سازمان به عنوان یکی از زیرمجموعه‌های وزارت بهداشت بیان کرد: وزارت بهداشت در این خصوص مدعی بوده و هست که سازمان‌های بیمه گر تحت پوشش من نیستند و بنابراین از مفاد تولیتی این وزارتخانه تابعیت لازم را ندارند. الحاق سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت تجربه جدیدی است. در این مدت کوتاه با دستور دکتر هاشمی ستاد راهبردی برنامه طرح تحول عملیاتی و شش کارگروه بهداشت، درمان، مدیریت منابع، IT، بیمه و دارو تشکیل شد.

وی ادامه داد: وزیر بهداشت تاکید کرده‌اند که بیمه سلامت می‌تواند تولیت بیمه‌های پایه را بر عهده گیرد. با این موضوع می‌توانیم با سازمان‌های بیمه گر همسویی داشته باشیم. اصلاحیه اولیه اساسنامه سازمان نیز انجام شده است. نگرش وزیر بهداشت به این موضوع استقلال سازمان به عنوان خریدار است. امیدواریم در پایان سال 96 بتوانیم افق روشنی از نظام راهبردی، اصلاح نظام پرداخت و نسبت بین منابع و مصارف تبیین کنیم.

خدشه به استقلال سازمان بیمه سلامت کار درستی نیست/قانون مجلس مبنی بر حفظ استقلال است

وی تاکید کرد: اگر قرار باشد با تبدیل شدن سازمان بیمه سلامت به معاونت استقلال خود را از دست دهیم ترجیح می‌دهیم سازمان بمانیم. وزیر بهداشت در چندین جلسه شورای معاونین تاکید کرده است که باید نسبت به خرید خدمت سخت گیری‌ها بیشتر باشد. اگر خدشه‌ای به استقلال بیمه سلامت وارد شود کار درستی نیست. وزیر بهداشت نیز اصرار دارند که این استقلال حفظ شود چرا که قانون مجلس حفظ استقلال سازمان بیمه سلامت است.

مدیرعامل بیمه سلامت همچنین اضافه کرد: طبق برآوردهای ما هشت میلیون و 200 هزار نفر از جمعیتی که تحت پوشش بیمه قرار گرفته‌اند کمتر از یک میلیون و 200 هزار تومان درآمد دارند. ما منتظر هستیم وزارت رفاه بر اساس دهک‌های درآمدی این آمار را به طور کامل مشخص کند.

کبیر با بیان اینکه وزیر بهداشت اصرار دارد بخش فروش خدمات به دانشگاه‌های علوم پزشکی واگذار شود، ادامه داد: به این ترتیب بیمه پایه به عنوان خریدار خدمت بر اساس بسته تولیتی منابع و مصارف پیش رو بسته خدمات پایه را تعریف می‌کند. در مجموع می‌توان گفت بیمه سلامت به عنوان خریدار خدمت با استفاده از منابعی که انباشته شده است باید خرید راهبردی انجام دهد. شاید نیاز باشد که در آینده به طور مستقیم با پزشکان و بیمارستان‌ها قرار داد ببندیم تا ارتباط مستقیمی بین ما و فروشندگان خدمت ایجاد شود. بدین ترتیب تولیت، ناظر و سیاستگذار خواهد بود.

وی از مدیران بیمه‌های سلامت، روسای دانشگاه‌های علوم پزشکی، معاونان بهداشت و درمان و همچنین روسای بیمارستان‌های شهرستان‌ها و استان‌ها درخواست کرد که تعامل خوبی با بیمه برقرار کنند تا این برنامه به خوبی پیاده سازی شود.