ناسلامتی فکری در نظام سلامت

این کارشناسان در بحث‌های مشروحی که داشتند عموما یک موضوع مشترک را در کانون توجه قرار دادند که افکار و عقاید عجیب مدیران دولتی در اداره بهداشت و درمان و طرح تحول سلامت است. محمود نجفی‌عرب، فعال حوزه دارو، رییس هیات‌مدیره سندیکاهای صاحبان صنایع دارویی و رییس کمیسیون اقتصاد سلامت اتاق تهران، ناصر ریاحی، رییس هیات‌مدیره اتحادیه واردکنندگان دارو و عضو هیات نمایندگان اتاق تهران و حمیدرضا راسخ دبیر کمیسیون سلامت اتاق تهران و رییس دانشکده اقتصاد و دارو در این میزگرد به بررسی نقش دولت و بخش خصوصی در اقتصاد سلامت کشور پرداختند. آنها از تغییر سیدحسن هاشمی، وزیر بهداشت، گفتند و اینکه او که خود یکی از فعالان بخش خصوصی بوده، چطور در جایگاه جدید دولتی‌اش، اندکی تغییر موضع داده و حتی جلساتش با خصوصی‌ها که در ابتدای وزارتش بسیار پررنگ بودند، اکنون بدون حضور او برگزار می‌شود. با این حال نجفی‌عرب می‌گوید که وزیر خودش معترف و ناراضی است از اینکه کشور «کمونیستی» اداره می‌شود و دولت بر همه مقدرات تولید و خدمت حاکم است. نجفی‌عرب ، از سازوکاری گفت که پیش‌تر در کشورهای شرق آسیا هم آزموده شده و بازدهی خوبی داشته است: دولت در فرآیند خصوصی‌سازی، به جای برگزاری مناقصه، دریافت پول کلان و رها کردن حوزه سلامت، نوعی برون‌سپاری انجام می‌دهد و علاوه‌بر بهبود تولید به کمک بخش خصوصی، از درآمدهای مالیاتی بالاتر هم منتفع می‌شود. آیا طرح تحول سلامت به عنوان یکی از بزرگ‌ترین دستاوردهای دولت یازدهم به بن‌بست رسیده است؟ چالش‌های اصلی پیش‌روی این طرح و نظام سلامت کشور چیست؟ بخش خصوصی هم‌اکنون چه نقشی در نظام سلامت کشور دارد؟ اینها سوالاتی است که در میزگرد مطرح شد و فعالان بخش خصوصی سعی کردند پاسخی برای آنها بیابند. به گزارش وب‌سایت خبری اتاق تهران، رییس هیات‌مدیره اتحادیه واردکنندگان دارو در ابتدای بحث، انتقادی به وزیر بهداشت و تغییر مواضع او به ضرر بخش خصوصی می‌کند. ریاحی می‌گوید: «نمی‌دانم که چه خاصیتی در میزهای دولتی وجود دارد که وقتی افراد پشت آنها می‌نشیند جور دیگری می‌شود و حتی معکوس می‌شوند؛ چیزی که حالا ما شاهد هستیم این است که در وزارت بهداشت علاقه‌یی به خصوصی‌سازی وجود ندارد و این در شرایطی است که وزیر بهداشت خود از بدنه بخش خصوصی بودند. حتی یادم هست وقتی پیشنهاد وزارت به ایشان شده بود جلسه‌یی گذاشتند با گروهی و به ما گفتند که به اتکای شما دارم این پست را قبول می‌کنم و کمک کنید تا مشکلات حل شود اما همه‌چیز به شکل دیگری اتفاق افتاد؛ مثلا در شورای سیاست‌گذاری دارو که من به عنوان نماینده اتحادیه حضور دارم به خوبی شاهد این ماجرا و بی‌توجهی به بخش خصوصی هستم. شما در نظر بگیرید جلسات اول همیشه در دفتر وزیر بود و مصوبات با رای‌گیری صورت می‌گرفت اما بعد رای‌گیری کنار رفت و جلسات به بحث آزاد کشیده شد و کم‌کم خود آقای وزیر و روسای سازمان‌های دیگر هم نیامدند و حالا جلسات به نقطه‌یی رسیده که نظرات را می‌گیرند و شاهد هستیم آخر هم کار دیگری انجام می‌دهند.»ریاحی بر تمایز مجری-ناظر تاکید می‌کند و می‌گوید: «دولت باید اجرای طرح تحول سلامت را واگذار می‌کرد به بخش خصوصی و خودش نظارت بر اجرا را برعهده می‌گرفت؛ وقتی خود دولت مجری است چه چیزی را باید نظارت کند؟ در اجرای چه چیزی سختگیری کند؟ همه جای دنیا اینها تجربه شده است ما چرا باید این تجربیات شکست خورده را دوباره امتحان کنیم. ببینید وقتی دولت در قراردادی اجرا را واگذار می‌کند می‌تواند با سخت‌گیری بر اجرا نظارت داشته باشد. پیش از این هم گفتم به نظرم چالش اصلی که باعث می‌شود در طرحی همچون طرح تحول سلامت از حضور و کمک بخش خصوصی استفاده نشود نبود میل و اراده خصوصی‌سازی در دولت و حوزه سلامت و وزارت بهداشت است.» دولت بهتر است فقط خرید کند رییس کمیسیون اقتصاد سلامت اتاق هم از تولید خدمت در بخش سلامت و خرید آن توسط دولت می‌گوید، چیزی که این روزها تقریبا از هر تریبونی بیانش می‌کند: «معتقدم که دولت و وزارت بهداشت باید خرید خدمت انجام دهد و نه تولید خدمت. البته اعتقادم این است که مسوولان کشور در سطح بالا و نه‌تنها در این دولت که در دولت‌های قبلی هم اعتقاد به خصوصی‌سازی داشته و دارند؛ شما به بحث اصل 44، تدوین آن و آیین‌نامه‌های اجرایش توجه کنید، این موضوع خود نشان‌دهنده این است که عزم‌شان جزم بوده است اما چالش اصلی به نظرم در اجرا است. مثلا در دولت 8ساله آقای احمدی‌نژاد براساس آمار سازمان خصوصی‌سازی تنها 6درصد خصوصی‌سازی‌ها به بخش خصوصی واقعی واگذار شده است، موضوعی که نشان می‌دهد ما در خصوصی‌سازی نه‌تنها به موفقیت نرسیده‌ایم بلکه از مسیر خارج شده‌ایم. به نظرم ما دو اشکال اساسی در خصوصی‌سازیمان داریم؛ یکی شیوه خصوصی‌سازی است که دولت سعی می‌کند اموالش را به بالاترین قیمت واگذار کند در شرایطی که در سطح جهان و کشورهای موفق اولویت با برنامه است. علاوه‌بر این چالش دیگر ما این است که دولت در کشور ما کوتاه‌مدت فکر می‌کند.» برون‌سپاری شرق آسیایی نجفی عرب معتقد است خدماتی که دولت ارایه می‌دهد، در قیاس با خدمات تولیدی توسط بخش خصوصی، از کیفیت کمتر و قیمت بالاتری برخوردار است. او در توضیح بیشتر این سازوکار می‌گوید: «ما در کشور تجربه خصوصی‌سازی را چند سالی است که داشته‌ایم. معتقدم اگر دولت بخواهد با همان سازوکار قیمت‌گذاری که در بخش صنایع وجود داشت، در بخش سلامت هم خصوصی‌سازی کند، هیچ طالبی در بخش خصوصی وجود نخواهد داشت. از طرف دیگر، دولت هم در ارایه خدمت و هم در خرید آن انحصار دارد و انحصار در هیچ‌کدام از این دو جایگاه، امر مطلوبی نیست.» از او می‌پرسیم که ویژگی‌های سازوکاری که از آن صحبت می‌کند و معتقد است که برای خصوصی‌سازی خدمات در بخش سلامت مفید فایده خواهد بود چیست. می‌شنویم: «این سازوکار پیشنهاد ما است و البته هنوز خیلی خام است، قبلا در کشورهای کمونیستی در شرق آسیا آزموده شده. در آنجا دولت به جای برگزاری مناقصه و برای مثال فروش یک بیمارستان به بالاترین قیمت به بخش خصوصی، مدیریت آن را برای یک مدت مشخص و در ازای ارایه بهترین برنامه مدیریتی به بخش خصوصی می‌سپرد و در مقابل سودی که بخش خصوصی از این طریق به دست می‌آورد، دولت از او تعهداتی را طلب می‌کرد و در واقع همه سود می‌بردند.» او ادامه می‌دهد: «ازجمله این تعهدات می‌تواند مثلا این باشد که حتی یک‌نفر از پرسنل اخراج نشوند، هیچ کالای سرمایه‌یی فروخته نشود و در طول برای مثال 10سال که بخش خصوصی مدیریت را برعهده دارد، حتی اشتغال را هم 2برابر کند و بعد بیمارستان را تحویل دهد. با این شیوه دولت در واقع از ریختن منابعش در چاه ویل هزینه‌ها خلاص می‌شود و بعد از مثلا 10سال بیمارستانی را با تولید بالاتر تحویل می‌گیرد و حتی به دلیل دریافت مالیات بالاتر، منتفع هم می‌شود. این را بگذارید کنار خریداری که بیمارستان را به بالاترین قیمت می‌خرد و بعد نخستین کاری که می‌کند پرسنل را تعدیل می‌کند ماشین‌آلات را می‌فروشد و حتی بیمارستان را بعد از چند سال تعطیل می‌کند.» نگاه سوسیالیستی به سلامت رییس کمیسیون اقتصاد سلامت اتاق تهران ادامه می‌دهد: «آقای وزیر شخصا معتقد به انجام خصوصی‌سازی هست ولی عواملی که کارها را انجام می‌دهند همه ‌چیز را جوری دیگر رقم می‌زنند. توجه داشته باشید حتی برخی از مدیران دستگاه‌های اجرایی ما وقتی حرف خصوصی‌سازی می‌شود، چوب لای چرخ آن می‌گذارند به جای اینکه کار را تسهیل کنند. نظر شخصی‌ام این است که آقای هاشمی، وزیر بهداشت هم ایدئولوژی‌اش عوض نشده و اینگونه نیست که چون به بخش دولتی آمده‌اند دولتی شده باشند؛ حتی خودشان در جلسه‌یی که اخیرا برای تدوین برنامه ششم در حوزه سلامت و بهداشت شکل گرفته بود و من هم به عنوان نماینده اتاق حضور داشتم، گلایه کردند و گفتند که ما کشور را کمونیستی اداره می‌کنیم و دولت حاکم بر همه مقدرات تولید و خدمت است.» حمیدرضا راسخ هم این بحث را پی می‌گیرد: «نگاهی که به سلامت در ایران است یک نگاه کاملا سوسیالیستی است، نه شبیه نگاه کاپیتالیستی غربی‌هاست و نه شبیه شیوه کمونیستی شرقی‌هاست، یک چیزی بینابینی است.» او ادامه می‌دهد: «ببینید مسوولان دولتی می‌گوید ما متولی جان و مال مردم هستیم و پس از آن می‌گویند چون مردم عرضه نگهداری جان و مال را ندارند و حالا چون من انتخاب شده‌ام، این توانمندی را که از جان و مال مردم محافظت و نگهداری کنم، دارم و مسائل مختلف را به عهده می‌گیرم. اما شاید در این بین این سوال مطرح شود که حالا چرا این مساله در حیطه‌های دیگر کم رنگ شده و در سلامت تا این اندازه پررنگ است؟ علت این است که در نگاه ما در کشور به نظام سلامت هیچ‌وقت نگاهی اقتصادی نبوده است. شما نگاه کنید از بعد از انقلاب هر کسی در این وزارتخانه نقشی گرفته، نگاهش سلامت محور بوده است درحالی که سلامت هم یک مقوله اقتصادی مثل مقوله‌های دیگر است. مگر غذا مقوله اقتصادی نیست، مگر امنیت مقوله اقتصادی در خود ندارد؟ چرا سلامت نباشد؟ شما ببینید سلامت ابزارش چیست؟ آدم و پول؛ در اصل آدم می‌شود مدیریت و پول هم می‌شود اقتصاد. به نظرم اتفاق مهمی که در این حوزه باید رخ دهد و کمیسیون سلامت اتاق تهران نیز به دنبال آن است، این است که ما نمی‌خواهیم بیاییم و حرف قبلی‌ها را بزنیم بلکه می‌خواهیم یک نگاه کاملا علمی و منطقی به بازار سلامت داشته باشیم. متاسفانه آنچه هم‌اکنون شاهدش هستیم، اعتقاد نداشتن دولت به بخش خصوصی است؛ حتی برخی از مدیران دولتی، بخش خصوصی را بخشی بی‌کفایت و حتی ناسالم می‌دانند و در مقابل خود را سالم و باکفایت معرفی می‌کنند.» نجفی‌عرب می‌گوید: «تاکید من باز هم در خرید خدمت است، متاسفانه ما بخش‌های مختلفمان را در تولید خدمت درگیر کرده‌ایم برای نمونه می‌توان سازمان تامین اجتماعی را نام برد که سال پیش به هیچ‌وجه در حوزه درمان حضور نداشت و سرمایه‌گذاری هم در این حوزه نمی‌کرد و بیست هفتم از درآمدش را به وزارت بهداری می‌داد و در واقع درمان را خریداری می‌کرد اما در اثر اختلاف‌هایی که بعدها پیش آمد، خود سازمان تامین اجتماعی معاونت درمان راه‌اندازی و بیمارستان احداث کرد. البته بخش زیادی از بیمارستان‌های این سازمان به دلیل فشارهای نمایندگان بر این سازمان در شهرستان‌ها شکل گرفت و حالا در بسیاری از جاها ضریب اشغالش پایین است و عملا زیانده‌اند زیرا با کارشناسی ساخته نشده‌اند. به نظرم تشکیلاتی مثل سازمان تامین اجتماعی و حوزه بهداشت و درمان نباید در تولید خدمت باشند باید بیرون بروند و این بخش را کم کم به بخش خصوصی واگذار کنند و بخش خصوصی را توانمند کنند و مثل همه دنیا رقابت را میان آنها ایجاد کنند. همچنین نکته بعدی این است خدمتی را که خرید می‌کنند باید پکیج خرید کنند به جای اینکه ما بیاییم بگوییم پول جراح اینقدر، اتاق عمل اینقدر، پول بیهوشی اینقدر، پول دارو اینقدر و... ما باید یک خدمت را تعریف کنیم و آن خدمت را بخریم. در این زمینه البته تجربه‌های بسیار موفقی وجود دارد مانند الگوی هند و ما نیز در اتاق قصد داریم به این موضوع بپردازیم و استفاده از این الگو را بررسی کنیم.» او این طور ادامه می‌دهد: « من فکر می‌کنم یکی از اولویت‌ها تولید خدمت درمان است. در اکثر کشورهای جهان به خصوص کشورهای توسعه یافته مدیریت کلان بهداشت و درمان کشورها با دولت است و برنامه‌ریزی‌ها از سوی دولت صورت می‌گیرد و ما نیز در این زمینه سوابق خوبی داریم و در منطقه نیز موقعیت بسیار خوبی به لطف خدا داریم اما اجرا به بخش خصوصی واگذار می‌شود که به نظرم این مهم در کشور ما نیز باید اجرایی شود. یکی دیگر از اولویت‌ها در دوران پساتحریم به هزینه‌کرد منابع بلوکه شده بازمی‌گردد که عدد و رقم‌های مختلفی درباره آن ارایه می‌شود؛ به نظر این منابع نیز باید در حوزه زیرساخت‌ها ازجمله زیرساخت‌های بهداشت و درمان هزینه شود مثلا ما در تولید واکسن از بسیاری از کشورها عقب افتاده‌ایم و در زمینه‌های دیگر اینچنینی که حالا بهترین فرصت برای جبران گذشته است. از سوی دیگر باید در حوزه تولید و ساخت تجهیزات پزشکی هم در این دوره گام ‌برداریم زیرا ما نیروی انسانی ماهر و شرایط مطلوبی داریم و با جذب سرمایه‌گذار در این حوزه می‌توانیم صادرات بسیار خوبی داشته باشیم و به توسعه برسیم. علاوه بر این‌ها ایران می‌تواند برای شرکت‌های داروسازی شرایط مناسبی داشته باشد زیرا در همسایگی کشور ما بازاری 300 تا 400میلیون نفری وجود دارد و این موقعیت خوبی برای شرکت‌های دارویی است که به صورت joint venture با مشارکت یک شرکت ایران در کشورمان حضور پیدا کنند و محصولات خود را برای ایران و این بازار کشورهای همسایه تحت لیسانس تولید کنند. علاوه بر این به نظرم در این دوران باید دولت کارخانجات دولتی زیان دهه خود را نیز به بخش خصوصی واقعی واگذار کند که می‌تواند ترکیبی از سرمایه‌گذاران داخلی و خارجی باشند تا رونق را به تولید در این کارخانجات بازگردانند.»