شرکت‌های بیمه دچار شوک می‌شوند؟

این کارشناسان معتقدند که با افزایش هزینه‌های بیمه درمان تکمیلی، تعداد زیادی از پزشکان و بیمارستان‌ها از تعرفه‌های جدید بیمه تکمیلی استقبال خواهند کرد که باعث بی‌توجهی به بیمه تامین اجتماعی و بیمه‌های دولتی، خواهد شد. شرکت‌های بیمه نیز مجبور خواهند بود که حق‌بیمه‌ها را بالا ببرند و درنتیجه گران شدن حق‌بیمه درمان تکمیلی، باعث خروج بسیاری از مردم از بیمه تکمیلی خواهد شد. درنتیجه با کاهش ضریب نفوذ بیمه و گران شدن خدمات بیمه تکمیلی، خسارت شرکت‌های بیمه افزایش خواهد یافت و ضریب خسارت از 117درصد کنونی به بالای 200درصد خواهد رسید. بسیاری از کارشناسان و مردم نیز معتقدند که خدمات بسیاری از پزشکان و بیمارستان‌ها به‌صورت غیرمنطقی گران و سرسام‌آور است و دلیلی ندارد که کتاب تعرفه از چنین روش‌هایی حمایت کند. لذا وزارت بهداشت و دولت باید نظام تعرفه درمان و کتاب تعرفه را به‌گونه‌یی اصلاح کنند که اولا نرخ‌ها به‌صورت معقول و منطقی برای پزشکان و بیمارستان‌ها تعیین شود و دوم آنکه باعث رشد حق بیمه درمان تکمیلی نشود تا تعداد بیشتری از مردم از طرح بیمه تکمیلی در شرکت‌های بیمه بازرگانی استقبال کنند و به جای بالارفتن ضریب خسارت شرکت‌های بیمه، باعث ایجاد تعادل در حق بیمه‌ها و خسارت‌ها و هزینه‌ها شود و نظام سلامت کشور را نیز حمایت کند. کارشناسان معتقدند از آن جا که هزینه‌های معالجه و مداوا و مخارج بیمارستان یا عمل جراحی در یک‌سال گذشته سرسام‌آور شده است پیش‌بینی می‌شود که درصورت اجرای کتاب تعرفه و قوانین جدید بیمه سلامت، ضریب خسارت شرکت‌های بیمه که درحال‌حاضر بالای 117درصد است از ۲۵۰درصد نیز فراتر رود که فاجعه‌یی بزرگ در صنعت بیمه خواهد بود. اگرچه در برخی بخش‌ها و رشته‌ها و هزینه‌های ویزیت و درمان و عمل جراحی به‌صورت غیرواقعی و غیرمنطقی بالا رفته است اما تعدادی از بخش‌های بیمارستانی نیز نیازمند یارانه، حمایت، نرخ‌گذاری مناسب بیمه و تعرفه‌های منطقی است تا تعادل مناسب بین هزینه‌های درمان و حق‌بیمه‌ها ایجاد شود. تعداد بیمه‌گذاران کاهش خواهد یافت احمد صفرزاده معاون بیمه‌های زندگی بیمه البرز نیز گفت: بیمه تکمیلی درمان همراه با زیان عملیاتی است و به‌خاطر گسترده بودن خدمات بیمه‌درمانی موردنیاز بیمه‌شدگان با حق‌بیمه کمتر، با نسبت خسارت بیش از 140درصد مواجه است و دلیل فعالیت شرکت‌های بیمه در این رشته، به‌خاطر جذب سایر رشته‌های مطرح در جامعه و پرتفوی بیمه‌گذاران است. با سیاست‌های جدید دولت، حتی در کوتاه‌مدت نیز فعالیت در بیمه درمان تکمیلی با چالش جدی مواجه خواهد شد و شرکت‌های بیمه نمی‌توانند به‌عنوان یک بنگاه اقتصادی نمی‌توانند قرارداد درمان تکمیلی را بدون لحاظ توجیهات هزینه و فایده در شرایط جاری اقتصاد کشور ادامه دهند. وی افزود: درصورتی که شرکت‌های بیمه مجبور شوند برای پوشش هزینه‌های جدید بیمه درمان، حق بیمه‌های خود را افزایش دهند، باعث حذف تعداد قابل‌توجهی از بیمه‌گذاران از بازار بیمه درمان تکمیلی خواهد شد و به‌خاطر گران شدن این حق‌بیمه‌ها، ضریب نفوذ نیز کاسته خواهد شد و مجموع درآمد شرکت‌های بیمه کاهش زیادی خواهد داشت و درمجموع باعث رشد بیشتر ضریب خسارت بیمه درمان خواهد شد. افزایش سهم بیمه درمان از خسارت شرکت‌های بیمه یونس مظلومی مدیرعامل بیمه رازی معتقد است: با افزایش میزان تعهدات طبیعی است که حق‌بیمه‌ها نیز افزایش یابد تا بتوان خدمات بهتر به بیمه‌گذاران داده شود. افزایش نرخ بیمه تکمیلی در اثر افزایش میزان تعهدات شرکت‌های بیمه‌ای، ایجاد می‌شود که میزان خسارت پرداختی شرکت‌ها را افزایش می‌دهد و طبیعی است که باید میزان حق بیمه افزایش یابد. این کار باعث می‌شود که سهم درمان در کل عملکرد بیمه بالا برود. هم‌اکنون سهم درمان در بیمه‌ها 19درصد است که با افزایش سهم بیمه‌های تکمیلی، از کل سبد پرتفوی بیمه به 30درصد خواهد رسید. گران شدن حق‌بیمه‌ها سیدمحمد آسوده نایب‌رییس هیات‌مدیره بیمه اتکایی ایرانیان، می‌گوید: اگر هزینه درمان گران می‌شود باید هزینه بیمه نیز گران شود. بیمه باید نرخ خود را فنی دربیاورد و شرکت‌های بیمه تلاش می‌کنند که هزینه‌های اداری را کم کنند و نرخی را اعلام کنند که در سراسر سال جواب خسارت‌ها را بدهد. همچنین یک سود منطقی نیز داشته باشد. البته بیمه درمان را می‌توان با استفاده از تکنولوژی اطلاعات به روز کرد و بعضا ریسک‌های نادرست و اخلاقی را هضم و خسارت را پرداخت کرد.

ضرورت هماهنگی وزارت بهداشت و بیمه‌ها معصوم ضمیری مدیرعامل بیمه پاسارگاد می‌گوید: صنعت بیمه در حال بررسی این موضوع است که آثار این تغییر در خسارت‌هایی که ممکن است پس از این متوجه صنعت بیمه شود به چه صورتی خواهد بود. فعلا هماهنگی لازم با وزارت بهداشت انجام شده که اگر ضرورتی برای تغییر قیمت حق بیمه‌ها پیش آید این کار با یک تدبیر و حوصله انجام شود که عکس‌العملی در جامعه رخ ندهد. فعلا تا پایان سال تغییر قیمتی نخواهیم داشت. رحیم مصدق معاون طرح و توسعه بیمه مرکزی نیز معتقد است: بیمه درمان 20‌درصد پرتفوی صنعت بیمه را تشکیل می‌دهد و شرکت‌های بیمه با ضوابط جدید نیز پرداخت بیمه درمان را ادامه خواهند داد.

استقبال مردم از خدمات بیمه تکمیلی محمود امرالهی مدیرعامل بیمه ایران معتقد است: باتوجه به تعرفه‌یی که تعیین شده پیش‌بینی می‌کنیم استقبال مردم بیشتر شود و رونق خوبی به‌همراه داشته باشد و در ضمن مشکلات مردم نیز حل شود. با‌توجه به حمایت‌هایی که وزارت بهداشت و دولت انجام داده‌اند از استقبال خوبی برخوردار خواهد شد.

مشکلات نظام سلامت جدید برخی کارشناسان شرکت‌های بیمه‌یی معتقدند: موضوع افزایش یا به‌عنوانی دیگر تعدیل تعرفه‌های پزشکی، فرآیندی بوده که حسب نظر مسوولان وزارت بهداشت و درمان در طی مدتی حدود 6ماه تحقیق و بررسی صورت پذیرفته است و در این بین کارشناسان ذی‌ربط بسیاری از موارد خدمات بیمه‌گری را فراموش کرده و همچنین وضعیت شرایط و نرخ‌گذاری در بخش بیمه‌های بازرگانی را در تعدیل تعرفه‌ها نادیده گرفته‌اند و بنا بر دلایل زیر به‌موازات اعمال نرخ و تعرفه جدید نه‌تنها کاهش‌دهنده میزان هزینه‌ها نیست بلکه باعث چند‌برابر شدن هزینه‌های درمانی در بخش بیمه‌های بازرگانی خواهد شد. به‌عنوان مثال، اگر نگاهی به قیمت هتلینگ در بیمارستان‌های خصوصی درجه‌یک داشته باشیم ملاحظه می‌شود که مجموع‌ درصد افزایش‌ها در بخش‌های غیرتخصصی در طی سال‌های 1393-1390 بالغ بر 157درصد بوده و در بخش CCU نیز معادل 157درصد و دربخش ICU برابر 131درصد است این در‌حالی است که عملا در طی این سالیان شرکت‌های بیمه بازرگانی هیچ‌گونه ارزیابی درخصوص هزینه‌های هتلینگ انجام نداده و صرفا ارقام سازمان‌های بیمه‌گر پایه را مورد تایید قرار داده‌اند. در کشور امریکا هیچ‌گونه خدمات درمانی دولتی یا تعاونی وجود ندارد و فقط شرکت‌های بیمه خصوصی مسوول ارایه خدمات بیمه درمانی به مردم هستند و لذا مسوولان وزارتخانه بهداشت و درمان می‌توانستند حداقل الگوهای درمانی کشورهای دیگر که در این زمینه نیز موفق بوده‌اند را استخراج و عملیاتی بکنند. به‌عنوان مثال کشورهایی مثل انگلستان، آلمان، فرانسه، سوئد و کانادا می‌توانست در سرلوحه کار آنان قرار گیرد و با تلفیقی از بیمه سلامت کشورهای یاد‌شده می‌توانستند منشا خدمات بسیاری در این زمینه باشند. کشورهای یاد‌شده مثل انگلستان و آلمان سالیانی است که با داشتن "طب ملی " به‌عنوان الگوهای بسیاری از کشورهای در حال توسعه قرار گرفته‌اند که متاسفانه در کشور ما این موضوع مغفول مانده است. مسوول درمان کشور یعنی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در یک اقدام بی‌سابقه، در تابستان گذشته شروع به تغییر نوع نگرش و ساختار درمان کشور کرد. این تغییر به‌جای اینکه اساس و شالوده مکانیسم‌های حمایتی را افزایش دهد، باعث سردرگمی بسیاری از سازمان‌های ذی‌ربط و ازجمله شرکت‌های بیمه بازرگانی و سازمان تامین اجتماعی شد. اگر نگاهی گذرا به موضوعات ضرایب خسارت در دو گروه بیمه‌یی ذکر‌شده بیندازیم، خواهیم دید که ضریب خسارت درمان در سازمان تامین اجتماعی زیر 60‌درصد و در شرکت‌های بیمه بازرگانی بالای 120درصد است و اگر نظری هم به تعداد بیمه‌شدگان دو مجموعه فوق داشته باشیم متوجه مشکلات عدیده نظام سلامت جدید می‌شویم. به‌عنوان مثال در بیمارستا‌ن‌هایی مثل میلاد بسیاری از بخش‌های تخصصی به عده‌یی از پزشکان متخصص اجاره داده شده است و اگر بیماری با دفترچه تامین سلامت به این مرکز مراجعه کند تکلیف وی نامشخص است، درحقیقت پزشکان و متخصصان صاحب بخش هم با شرایط و منابع ویژه با بیمه‌های بازرگانی عقد قرارداد کرده‌اند و صد البته که با تغییرات ناگهانی و اختلاف بسیار بالای دستمزدها، پزشکان به هیچ‌وجه راغب به معاینه بیماران با دفترچه‌های بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی نخواهند بود چه رسد به موضوع بستری و درمان‌های پیشرفته مثل جراحی. منشأ این موضوع از آنجا نشات می‌گیرد که میزان ضرایب k جراحی در بخش خصوصی و دولتی درمان کشور فاصله‌یی حدود 30هزار تومان برای هر k دارد. این بدان مفهوم است که اگر قبلا حق‌العمل یک عمل آپاندکتومی در بیمارستان‌های خصوصی معادل 380هزار تومان بود؛ تغییر کتاب تعرفه و افزایش تعرفه k در کتاب جدید به 47‌حق‌العمل به رقمی حدود یک‌میلیون‌و786‌هزار تومان افزایش داشته است. از سویی بسیاری از پزشکان متخصص صرفه و صلاح اعمال جراحی خود را صرفا در بخش‌های خصوصی می‌بینند و متاسفانه بیماران آزاد در این میان محکوم به پرداخت ما‌به‌التفاوت‌های چندین میلیونی هستند. همان‌گونه که تمامی دست‌اندر‌کاران امر درمان می‌دانند تقریبا 99‌درصد بیمارستان‌های خصوصی تهران با هیچ بیمه پایه‌یی قرارداد ندارند و تمامی قراردادهای این بیمارستان‌ها با شرکت‌های بیمه بازرگانی است و اعداد و ارقام پرداختی به این گروه بیمارستان‌ها آنقدر نجومی هستند که در‌صورت اجرای کتاب یاد‌شده و قوانین جدید بیمه سلامت پیش‌بینی می‌شود که ضریب خسارت در این بخش از خدمات بیمه‌یی از 250درصد تجاوز کند و این فاجعه بزرگ در صنعت بیمه خواهد بود و به‌طور یقین باعث ورشکستگی و ضرر و زیان‌های هنگفت بر اکثر شرکت‌های بیمه خواهد شد .

عملکرد بیمه درمان طی 10سال اخیر

ارقام به‌میلیارد تومان