تشخیص انواع کووید با پی‌سی‌آر
با ظهور سویه جهش‌یافته دلتا که یکی از جهش‌های پرقدرت به‌ویژه از حیث سرعت انتقال محسوب می‌شود، گمانه‌زنی‌ها در ارتباط با تشخیص، علائم و درمان کووید-۱۹ تحت‌تأثیر گونه دلتا، در شبکه‌های خبری شدت گرفت.
به گزارش اقتصادآنلاین به نقل از جام جم، تا جایی که حتی در خبرها خواندیم دقت تست‌های پی‌سی‌آر (PCR) برای تشخیص سویه دلتا، خیلی زیاد نیست و باید بیشتر به علائم بالینی بیمار توجه کرد. علائمی که شبیه سرماخوردگی است و شدت و سرایت آن بیشتر از گونه‌های قبلی است. اخباری از این دست ترس بیشتری را به دل مردم انداخت، زیرا یکی از مطمئن‌ترین راه‌های تشخیص کووید-۱۹ طی دوران همه‌گیری کرونا آزمایش پی‌سی‌آر بوده است و حالا گفته می‌شود سویه جدید ویروس این قابلیت را دارد که بتواند آزمایش پی‌سی‌آر را منفی نشان دهد.
البته این گمانه‌زنی‌ها تا به تایید مراجع علمی‌نرسد، نباید دستمایه خبری رسانه‌ها و وسیله‌ای برای دامن زدن به تشویش عمومی مردم شود. با این حال با دکتر سیدمهدی بوترابی، دکترای میکروب‌شناسی و عضو انجمن دکترای علوم آزمایشگاهی ایران گفت‌وگو کرده‌ایم تا به پاسخ‌های درست و مستند در ارتباط با سوالات مرتبط با آزمایش‌های تشخیصی کرونا برسیم.
تست‌هاى تشخیصى
سارس-کوو-۲ که طى یک سال و نیم اخیر از نظر دقت تشخیصى به تایید رسیده‌اند، چه مواردی هستند؟
کمی بعد از آغاز همه‌گیری، اولین تست‌های تشخیصی که طراحی و تولید و موفق به دریافت مجوز مصرف اضطراری شدند، تست‌های مولکولی بودند که آنها را با نام پی‌سی‌آر می‌شناسیم. این تست‌ها با شناسایی ژنوم ویروس از حساسیت مناسبی برخوردارند. گرچه موارد منفی کاذب در این تست‌ها گزارش شده است، این موارد بیشتر مربوط به زمان و روش نمونه‌گیری است. پس از آن تست‌های سرولوژی بر مبنای تشخیص آنتی‌بادی معرفی شدند که بیشتر جنبه کمک تشخیصی در بررسی میزان ابتلا در جامعه داشتند. در نهایت تست‌های مبتنی بر شناسایی آنتی‌ژن ویروس کرونا با استفاده از روش‌های الیزا و ایمنوکروماتوگرافی به بازار آمدند که معمولا زمانی که با روش استاندارد مولکولی مقایسه می‌شوند، حساسیت کمتری دارند. اما با توجه به الگوریتم‌های تشخیصی تدوین‌شده و همچنین حیطه کاربرد آنها، کمک شایان‌توجهی به تشخیص و مدیریت عالمگیری بیماری کرده است.
تفاوت تست پى‌سى‌آر و آنتى‌بادى چیست و انجام هر کدام به چه کسانى و در چه شرایطى توصیه مى‌شود؟
تست پی‌سی‌آر در حقیقت تستی است که ژن ویروس را تشخیص می‌دهد. بنابراین می‌تواند وجود ویروس در نمونه را اثبات کرده و مثبت شدن آن، نشانه وجود بیماری در حال حاضر است. اما تست‌های مبتنی بر آنتی‌بادی، پاسخ ایمنی بدن را به این ویروس نشان می‌دهند و نمی‌توانند نشان‌دهنده بیماری فعلی باشند، بلکه روشی بسیار مناسب برای نشان دادن ابتلا به بیماری در گذشته یا در معرض قرار گرفتن فرد نسبت به ویروس است.
پاسخ ایمنی به ویروس کرونا و تولید آنتی‌بادی بر علیه این ویروس، نیازمند زمان است. بنابراین در فردی که به‌تازگی مبتلا به بیماری کووید-۱۹ شده است، تست آنتی‌بادی می‌تواند منفی باشد. ولی در اغلب افراد به فاصله دو تا سه هفته بعد از شروع علائم، بیماری آنتی‌بادی علیه ویروس تولید می‌شود و با تست‌های آزمایشگاهی قابل شناسایی هستند. بنابراین باتوجه به مطالب گفته‌شده اگر فردی علامت‌هایی از بروز بیماری کرونا دارد، بهترین تست برای تشخیص همان پی‌سی‌آر است، ولی برای برآورد میزان شیوع بیماری و ابتلا در جمعیت عمومی می‌توان از تست‌های آنتی‌بادی استفاده کرد.
تست پى‌سى‌آر چقدر دقت دارد و چرا گفته مى‌شود در تشخیص برخى سویه‌ها از جمله دلتا احتمال خطاى تست پى‌سى‌آر زیاد است؟
تست پی‌سی‌آر معمولا از حساسیت بالایی برخوردار است. به عبارتی موارد مثبت کاذب کمی دارد. اما حساسیت کیت‌های پی‌سی‌آر ممکن است متفاوت باشد. نکته مهمی‌که وجود دارد، این است که بدانیم وقتی صحبت از حساسیت کیت پی‌سی‌آر می‌کنیم، منظور حساسیت تشخیصی کیت است؛ یعنی درصدی از موارد مثبت واقعی که با کیت به‌درستی شناسایی می‌شوند. اما چون تست یا روش مرجعی برای مقایسه کیت پی‌سی‌آر با آن وجود ندارد، بنابراین این میزان حساسیت با علائم بالینی و احیانا در ترکیب با علائم تصویربرداری مقایسه می‌شود.
تست پی‌سی‌آر کرونا مشابه سایر تست‌های مولکولی برای تشخیص بیماری‌های دیگر، دارای حساسیت بسیار مناسبی است. اما آنچه باعث‌شده صحبت از حساسیت کم این تست بشود، بیشتر به نوع نمونه و محل نمونه‌گیری، کیفیت نمونه، کیت‌های استخراج و همچنین زمان نمونه‌گیری برمی‌گردد. درواقع برخی خطاهای پیش‌آنالیزی در نتایج آنالیز دخالت می‌کنند و باعث ایجاد این ذهنیت می‌شوند که کیت‌های پی‌سی‌آر حساسیت مناسبی برای تشخیص ندارند که این دیدگاه اشتباه است. اما در مورد واریانت‌ها و توانایی شناسایی آنها با کیت‌های پی‌سی‌آر باید بین تشخیص و تعیین واریانت تمایز قائل شویم. کیت‌های پی‌سی‌آر موجود توانایی شناسایی واریانت دلتا را دارند، زیرا علاوه‌بر تشخیص دو ژن ویروس، ژنی از ویروس مورد شناسایی قرار می‌گیرد که در واریانت دلتا دچار جهش نشده است.
در سویه دلتا اکثر جهش‌ها در ژن اسپایک S اتفاق افتاده است، حال آن‌که در کیت‌های پی‌سی‌آر، به‌ویژه کیت‌های موجود در کشور دو ژن N و RdRp شناسایی می‌شوند. بنابراین کیت‌های موجود توانایی شناسایی و تشخیص واریانت‌ها را دارند. اما اگر بحث تعیین واریانت باشد، یعنی بخواهیم تشخیص بدهیم که عفونت در یک فرد بر اثر واریانت دلتا اتفاق افتاده است یا بر اثر واریانت‌های دیگر، آن‌گاه باید از کیت‌های اختصاصی دیگری استفاده شود. قابل نکته مهم این است که تعیین واریانت در تشخیص و درمان افراد اهمیتی نداشته و بیشتر از جنبه‌های همه‌گیری‌شناسی و مدیریت بیماری در آینده مهم است. بدیهی است کیت‌هایی که بر مبنای شناسایی ژنS
هستند ممکن است در تشخیص واریانت‌ها دچار مشکل شوند. ولی حتی همین کیت‌ها نیز چون از دو ژن برای تشخیص استفاده می‌کنند، نمونه مثبت واریانت را منفی گزارش نخواهند کرد.
آیا جهش‌هاى مختلف در قدرت تشخیصى پى‌سى‌آر تاثیر مى‌گذارد؟
بله. مسلما اگر ژن‌های هدفی که درتست‌های پی‌سی‌آر مورد شناسایی قرار می‌گیرند، همان ژن‌هایی باشند که جهش در آنها رخ داده است و توالی پرایمر - پروب استفاده شده در کیت در ناحیه جهش یافته قرار داشته باشد، احتمال شناسایی نشدن ویروس در آن ژن خاص و منفی‌شدن تست وجود دارد. اما چون کیت‌های پی‌سی‌آر معمولا مولتی‌پلکس هستند و حداقل دو ژن را تشخیص می‌دهند، احتمال منفی شدن تست با وجود جهش بسیار کم است.
بهترین زمان انجام تست پى‌سى‌آر و آنتى‌بادى در چه مقطعى از بیمارى و بهبودى است؟
با توجه به این‌که در تست پی‌سی‌آر، ژن ویروس مورد شناسایی قرار می‌گیرد، بنابراین کاربرد این تست در تشخیص بیماری فعال است و باید در هنگام بروز علائم بالینی انجام شود. ولی معمولا بهترین نتایج در روز سوم تا هفتم بیماری به‌دست می‌آید. اما تست‌های مبتنی بر آنتی‌بادی چون پاسخ ایمنی بدن به ویروس را می‌سنجند بنابراین ممکن است از هفته دوم به بعد با اندازه‌گیری آنتی‌بادی از کلاس IgM و پس از هفته دوم و سوم با ظهور آنتی‌بادی از کلاس IgG بتوانند نشان‌دهنده تماس با ویروس و ابتلا به بیماری باشند.
نتایج تست سریع کرونا چقدر قابل اطمینان است؟
این روزها در داروخانه کیت‌های تست سریع کرونا در دسترس عموم مردم است. کافی است احساس بیماری داشته باشید و با دنبال‌کردن شیوه‌نامه آسان نمونه‌برداری و آزمایش تشریح‌شده در این کیت‌ها، از آلوده بودن یا نبودن خود یا اعضای خانواده‌تان با ویروس کرونا اقدام کنید. از دکتر بوترابی درباره قابلیت اطمینان نتایج این تست‌ها پرسیدم. وی در پاسخ گفت: «تست‌های فوری یا رپید هم به‌صورت تست‌های مولکولی و هم با روش‌های ایمنوکروماتوگرافی و با شناسایی آنتی‌ژن قابل انجام هستند.
اما امروزه بیشتر تست‌های سریع برای شناسایی آنتی‌ژن در دنیا مورد استفاده قرار گرفته، کشور ما نیز از این قاعده مستثنی نبوده و امروزه بخشی از فرآیند تشخیص بیماری با همین تست‌ها انجام می‌شود. این تست‌ها معمولا از حساسیت قابل قبولی برخوردارند و حساسیت این تست‌ها نسبت به پی‌سی‌آر هم حداقل ۸۰ درصد است که با توجه به حیطه کاربرد و الگوریتم‌های تشخیصی موجود قابل قبول است.
این تست‌ها باید در افراد علامت‌دار یا برای شناسایی افراد در تماس با بیماران مبتلا یا مشکوک به کرونا استفاده شوند. تفسیر تست و انجام تست تاییدی براساس جمعیت مورد نظر متفاوت است.» این متخصص میکروب‌شناسی در پاسخ به این‌که آیا این تست‌هاى فورى مى‌توانند جایگزین پى‌سى‌آر بشوند، تصریح کرد: «بر اساس الگوریتم‌های تشخیصی این تست می‌تواند در افراد علامت‌دار به‌ویژه در مناطقی که دسترسی به تست پی‌سی‌آر وجود ندارد و شیوع بیماری نیز زیاد است مورد استفاده قرار گیرد و نتایج مثبت آن به‌عنوان وجود بیماری در نظر گرفته شود.
نتایج منفی در افراد علامت‌دار نیازمند تایید با تست پی‌سی‌آر است. در افراد بدون علامت نتایج مثبت تست‌های سریع باید با تست پی‌سی‌آر تایید شود. بنابراین تست‌های سریع آنتی‌ژن در تشخیص و مدیریت بیماری کرونای نوظهور کاربرد داشته و می‌توانند مورد استفاده قرار بگیرند. اما اینها در همه شرایط نمی‌توانند جایگزین تست پی‌سی‌آر شوند.»
