میلیاردر بودن پزشکان؛ خوب یا بد؟

امروز صبح که رادیو ماشین را روشن کردم ، خانم اخبارگوی رادیو پیام به نقل از یکی از نمایندگان از مفاسد اقتصادی، دانه درشت ها و رانتخواران و امثالهم سخن می گفت، ابتدا گمان کردم که یک "ب .ز" یا "م. ز" جدیدی پیدا شده که مشغول امر شریف حمل و نقل است. مثلا حمل و نقل کامیون دلار و طلا از یکی از کشورهای همسایه یا به کشورهای همسایه. خانم مجری که بیشتر سخن گفت، دیدم صحبت از جامعه پزشکان است و این خبر:

"فهرست پزشکان دانه درشت زیرمیزی‌بگیر منتشر شد"

ماجرا این بود که وزارت بهداشت لیست پزشکانی که از طریق پدیده زیرمیزی از بیماران مبالغ گزافی دریافت می‌کنند به مجلس ارائه کرده و مجلس هم قول داده که قطعا با این موضوع برخورد جدی صورت خواهد گرفت. اما چند سوال از دوستان و مسئولانی که درآمد بالای پزشکان را دستمایه این گونه مصاحبه ها و خبرپراکنی ها می کنند: 1- اولین نکته این است که نمایندگان در حالی به فکر پزشکان افتاده اند که سالهاست نظاره گر به هدر رفتن سرمایه بیمه شدگان در سازمانهای تامین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی بودند. سازمان هایی که هیچ گاه در دو دولت قبلی بصورت تخصصی مدیریت نشدند. و البته باید گفت صدای یکپارچه ای در اعتراض به این سیاسی کاری در این سازمان های درمانی از مجلس شنیده نشد.

2- پدیده زیرمیزی گرفتن پزشکان مانند سایر پدیده های مشابه ، با ضرب و زور تعزیرات حکومتی و افشاگری حل نمی شود، سالها ما این روشها را تجربه کرده ایم و شکست خورده ایم و باز درس نمی گیریم. با این روش ها صرفا باعث می شویم تا بازار خدمات درمانی در کشور مبهم و غیرشفاف شود. بازاری که هم اکنون نیز شفافیت کافی ندارد. با این روش ها باعث می شویم تا پنهان کاری، دروغ گویی و آمار غلط دادن و زیرمیزی گرفتن بیش از پیش باب شود.

3- مگر ما چه تعداد پزشک جراح قلب یا جراح مغز و اعصاب متبحر در این کشور داریم ، این طبیعت اقتصاد بازار است وقتی عرضه کم است و تقاضا زیاد، نرخ این خدمات افزایش پیدا می کند. خدماتی نظیر این، در اقتصاد "غیرقابل مبادله" خوانده می شوند. یعنی این خدمات به نحوی نیست که فردا تعرفه اش را کم کنیم و از کشور چین وارد کنیم ، 40-50 سال طول می کشد که یک جراح متخصص حاذق تربیت شود.

4- از سوی دیگر بازار سلامت، بازار خاصی است. بازاری است که اطلاعات میان پزشک و بیمار کاملا نامتقارن است. پزشک کاملا بر روی بیمار احاطه دارد و چیزهایی راجع به او و بدن او می داند که بیمار از آنها نامطلع است. بنابراین دستکاری بیش از حد تعرفه ها می تواند انگیزه پرشکان برای تشخیص درست را کاهش دهد تا مراجعه بیمار بیشتر شود و به این شکل هزینه ای که با کاهش تعرفه اعمال شده جبران گردد.

5- راه حل چیست؟ بهترین راه حل که در برخی کشورهای جهان هم تجربه شده این است که دریافت پزشکان از بیماران شفاف و تابع نرخ بازار گردد. در مقابل هم از درآمد پزشکان با درآمد بالا مطابق نرخ واقعی، چندین برابر مردم معمولی، مالیات ستانده شود و این مالیات از جانب دولت برای ارایه درمان رایگان در مراکز دولتی و برای کم درآمدها هزینه شود. تحمیل یکسری قوانین این چنینی که با شرایط و بدیهیات اقتصادی همخوانی ندارد به دریافت های زیرمیزی منجر می شود که عملا منفعت دولت از باب کسب مالیات -که حتی می تواند برای درآمدهای میلیاردی به 40% یا 50% نیز برسد- کاهش یابد و جامعه هم از این درآمد محروم گردد.

6- اکنون هزینه های درمان در سبد اقشار مختلف جامعه افزایش یافته است. به گفته وزیر کار و تامین اجتماعی، سهم تامین مالی خانوارها در هزینه های درمانی به بیش از 70 درصد رسیده است. من هفته قبل یک آزمایش تیروئید داشتم که گفتم پس از 16-17 سال پرداخت بیمه تامین اجتماعی از دفترچه بیمه استفاده کنم. از رقم 121 هزار تومانی آزمایش، شش هزار تومان به عهده بیمه بود و 115 هزار تومان را شخصا پرداختم. وقتی پوشش بیمه ای در بسیاری از بیماری ها به کمتر از 10 درصد می رسد آیا این مشکل کادر درمانی است یا مشکل سازمانهای بیمه ای که سالهاست با کمترین بهره وری مشغول به فعالیت هستند و عملا حقوق بیمه شدگان را تضییع می کنند. اینجا این سوال پیش می آید که اگر هم توانستیم هزینه پزشکان را کاهش دهیم، با سایر هزینه های درمانی نظیر دارو و مخارج بیمارستان چه می توانیم بکنیم؟

7- از دیگر سو باید پرسید به فرض که با اجبار و الزام نرخ جراحی و سایر خدمات پزشکان را کم کردیم، با توجه به تقاضای بالا و درآمد مناسبتر در سایر کشورهای خارجی ، چرا راه دور برویم کشورهای حوزه خلیج فارس، آیا این امر باعث مهاجرت و خروج بهترین متخصصان و پزشکان از ایران و در بلند مدت ضربه به ساختار درمان در کشور نمی شود؟

8- به یقین پزشکان حاضر در لیست دانه درشت های ذکر شده! جزء پزشکان جراح حاذقی در رشته های تخصصی خود هستند که اقدام به جراحی های خاص و سنگین می کنند و گرنه دور از ذهن است که شما برای یک سزارین یا عمل آپاندیسیت ارقام بالای 5 تا 10 میلیون پرداخت کنید. طبعا این نرخ دستمزد برای جراحی های است که نیاز به دانش و تجربه بالایی دارد، که به یقین بواسطه مدارک دکترای یک شبه یا ارتباط با مسئولین حاصل نشده است. شما بهتر می دانید که این میزان دانش در بهترین حالت، از 12 سال تحصیل بعنوان شاگرد ممتاز در دوران مدرسه، موفقیت با رتبه برتر در کنکور سراسری، 7 سال تلاش سنگین در دوره عمومی، قبولی در آزمون تخصص، 4 سال دوره تخصص و 2-3 سال دوره فوق تخصص به همراه سالها کشیک و شب بیداری وتلاش شبانه روزی و سال ها کار و تلاش و تجربه بدست آمده است. بنابراین بهتر است به جای صحبت از دانه درشت ها و امثالهم که وهن جامعه پزشکی است، و به جای صحبت از کاهش تعرفه پزشکان و امثالهم، از شفافیت درآمدهای آنها و مالیات گیری که در تمام دنیا هم مرسوم است، صحبت کنیم.

9- الحمدلله ما در دوره ساسانیان زندگی نمی کنیم که تحصیل خاص طبقه اشراف و روحانیون زردشتی باشد. تقریبا در ایران از هر طبقه ای درآمدی یا فرهنگی، افراد می توانند وارد دانشگاه شوند. بسیاری از همین پزشکان جراح حاذق که درآمدهای بالا دارند از خانواده های با درآمد اقتصادی پایین در روستا و شهرهای کوچک برخاسته اند. بگذارید جوانان بدانند که راه پولدار شدن فقط از رانت و آقازادگی و دور زدن تحریمها در نمی آید، کمر همت ببندند و بیش از بیست و چند سال به سختی درس بخوانند، تلاش کنند و زحمت بکشند تا یک جراح حاذق شوند و هموطنان خود را نجات دهند و درآمد بالا کسب نمایند. این امر البته در سایر حوزه ها که برای موفقیت نیاز به تلاش طولانی مدت دارد نیز صادق است. 10- اما یک نکته جالب، مقایسه درآمد پزشکان با سایر اقشار جامعه است. گیریم 50 -100 یا بقولی 300 پزشک در ایران درآمد 3-4 میلیاردی از بابت طبابت داشته باشند. بطور مثال به شخصه حداقل 4-5 نفر از سازندگانی که در مناطق متوسط تهران نظیر امیرآباد ، یوسف آباد و گیشا ساختمان سازی می کنند را می شناسم که بیش از 4-5 میلیارد در سال درآمد دارند/ حساب سازندگان مناطق شمال تهران که از این حرف ها جداست و به ماهی این مقدار می رسد. مثال دوم، حساب بانکی رستوران هایی است که در مناطق شمالی تهران هستند و هر سرویس غذا در آنان بالای 400-500 هزار تومان در می آید. در یک برآورد اقتصادی، این رستوران ها بالای ماهی یک میلیارد تومان درآمد دارند. مثال بعدی عمده فروش هایی است که در محلات پایین تهران نظیر انبار نفت و میدان اعدام و بازار تهران فعالند. طبق آمارهای من برخی از این عمده فروشان فقط با چند تلفن در روز، بیش از 2-3 میلیارد در ماه درآمد دارند. دیگر از بازیکنان فوتبال، دارندگان فروشگاه های زنجیره ای و مدیران عامل شرکت های شبه دولتی بزرگ که پاداش های چند صد میلیونی می گیرند، بگذریم. ببینید که اکثر متمولین این جامعه از کدام راه درآمد کسب کرده اند. راه دور نروید یکبار همت کنید و بروید از این جماعت مازراتی، پورشه، بنز و بی ام و سوار که شبانه روز، شرق و غرب خیابان اندرزگو را دور می زنند سوال کنید که کدامیک از شما یک جراح حاذق هستید، بعید می دانم حتی یکی از این افراد حتی منسوبین به آن 300 نفر پزشک باشند.

11- نکته مهم دیگری که غالبا مغفول می ماند این است که قاطبه پزشکان، شاید بیش از 90 درصد آنها، جزو طبقات متوسط جامعه (شاید از دهک های 5 تا 8) محسوب می شوند. پزشکانی که درآمدهای میلیاردی دارند تنها بخش کوچکی از جامعه پزشکان را شامل می شوند. حتی با صفر کردن تعرفه ها، حتی با زدن اسم این پزشکان روی تمام دیوارهای شهر، حتی با ممنوع الکار کردن آنها، حتی با باریدن بخشنامه روی سر مردم که سراغ آنها نروید بازهم مساله حل نمی شود. درآمد اینها هم کم نمی شود که چه بسا بیشتر شود. چرا که خدمات پزشکی در سطوح تخصصی بالا به شدت غیرقابل جایگزینی است. پس به جای این بیانات و این رفتارها بهتر است خود آنها را هم همراه کنیم تا با پرداخت مالیات بیشتر بتوانند به شکوفایی کشور کمک بیشتری بکنند.

12- در آخر سخنی با مجلس و دولت؛ بقول دکتر ظریف، آن مردی که بگم بگم می کرد و همیشه یک لیست اسامی در جیب پشتی داشت، رفته است. اما گویا آن فرهنگ هنوز ساری و جاری است. به جای تهدید پزشکان که شاید زحمت کش ترین قشر ثروتمند در ایران هستند، بهتر است به حساب رانتخواران، آقازاده ها و یا قاضی هایی که روزگاری سرپرست سازمان تامین اجتماعی این کشور بودند رسیدگی شود. • تحلیلگر اقتصادی