پتروشیمی بوعلی؛ بی‌احتیاطی یا سوءمدیریت
بررسی آمارها نشان می‌دهد از ابتدای سال جاری به طور متوسط هر ۱۵ روز یک حادثه در صنعت پتروشیمی کشور رخ داده است، یعنی ۹ حادثه در کمتر از ۱۴۰ روز که با کمال تأسف چهار مورد از این حوادث با تلفات جانی همراه بوده و چهار حادثه منجر به آتش‌سوزی شده است.
به بهانه این آمار و آتش‌سوزی در پتروشیمی بوعلی شهرستان ماهشهر، لازم است قدری با تأمل درباره دلایل حادثه کنکاش شود، چراکه برخلاف تصور، این رویداد پیامدهایی داشته که مسئولان در برابر آن پاسخ‌گو هستند.
ابتدا اجازه دهید تا بر این تصور غلط مبنی بر اینکه هنگام رخداد این‌گونه حوادث که منجر به خسارت‌هایی بزرگ می‌شود و کسی بر اثر دلایل مستقیم این حادثه فوت نمی‌کند و مسئولان از واژه «خوشبختانه» به‌نوعی افتخار‌آمیز یاد می‌کنند، نقدی داشته باشم؛ چراکه درعمل آلودگی‌های شیمیایی و بیماری‌هایی که پیامد آن هستند، می‌تواند مرگ آرامی را برای جامعه‌ای که در معرض این آلودگی قرار دارند، رقم بزند. کافی است به آمار مرگ‌ومیرهای جهانی نگاهی بیندازید تا متوجه شوید نرخ مرگ‌ومیر بر اثر بیماری‌های شغلی سه برابر بیشتر از مرگ‌ومیرهای ناشی از آسیب فیزیکی است تا این مواجهه برای شما باورپذیرتر شود.
در روزهای گذشته و در زمان وقوع آتش بارها از منابع موثق و غیرموثق و از منابع مرتبط و غیرمرتبط، خبرها و مصاحبه‌هایی منتشر می‌شد و البته گزارشی از حادثه به‌عنوان گزارش تفصیلی هم در شبکه‌های اجتماعی دست‌به‌دست می‌چرخید تا همه این موارد بهانه شده و چند سطری درباره حادثه مذکور نوشته شود.
پیش از ارائه تحلیل براساس مستندات محدود، امید می‌رود با گذشت زمان، یک گزارش تحلیلی جامع و بی‌طرفانه از سوی شرکت پتروشیمی ایران یا شرکت بیمه‌گذار ارائه شود تا دلایل زیربنایی این حادثه با رویکرد جلوگیری از وقوع حوادثی مشابه مشخص شود و به اطلاع عموم برسد تا در صنایع دیگر یا قسمت‌های دیگر صنعت نفت مورد درس‌آموزی قرار گیرد.
وقوع یک حادثه با خسارت مستقیمی معادل ۶۸ میلیون دلار و خسارت‌های کلان غیرمستقیم و پنهان که گاه چندین برابر هزینه‌های مستقیم حادثه است و عملا هیچ شرکت بیمه‌گذاری این هزینه‌ها را پوشش نمی‌دهد، باید مورد تحلیلی دقیق قرار گیرد و نتایج این تحلیل به‌گونه‌ای باشد که منجر به تغییر مدیریت در مجموعه پتروشیمی شود که بخشی از آن در نتیجه یافتن علت‌های حادثه منجر به جابه‌جایی در مدیریت ارشد سازمان هم می‌شود، چراکه وقوع ۹ حادثه جدی در کمتر از پنج ماه دلیل لازم و کافی برای اثبات ناکارآمدی سیاست‌های کلان مدیریت ارشد در این بخش است. حادثه پتروشیمی بوعلی در دو بخش قابل‌تأمل و تفحص است؛ ابتدا اینکه چرا آتش‌سوزی اولیه رخ داد و چه اشکالاتی وجود داشت که اجازه نمی‌داد احتمال وقوع این حادثه از بین برود. اصطلاحا به این قسمت «شیوه‌های پیشگیری از وقوع یک حادثه» می‌گویند و بخش دوم با فرض اینکه احتمال وقوع آتش وجود دارد، باید چه مکانیسم‌ها و کنترل‌هایی برای جلوگیری از گسترش آتش به منظور کاهش خسارت‌های احتمالی آن در محل پیش‌بینی می‌شد که اصطلاحا به این شیوه، «شیوه حفاظتی و حمایتی» در مواجهه با آتش می‌گویند و ابزار مناسبی برای جلوگیری از پیامدهای ناخوشایند یک حادثه است. بی‌شک هر دو بخش در یک بسته ایمنی به نام «سیستم مدیریت ایمنی» قرار می‌گیرد که به سازمان فرصت می‌دهد با مدیریت سازمان‌یافته مانع از بروز حادثه شود. نظام مدیریتی که اجرای شایسته آن، اشکالات فنی و مهندسی را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد.
یک سیستم مدیریتی در هر دو بخش از سازمان می‌خواهد برای کنترل خطرات، دستورالعمل‌هایی ایجاد کند و به‌طور مرتب این دستورالعمل‌ها را پایش و نگهداری کند و از اجرائی‌بودن و اجراشدن آن اطمینان حاصل کند. «ایجاد، اجرا، نگهداری، نظارت و ارتباط» کلماتی کلیدی هستند که به‌طورمرتب در بند‌بند سیستم مدیریتی تکرار می‌شود. در بخش اول از کنترل‌هایی صحبت به میان آمد که در صورت عملکرد درست آنها و عملیاتی‌بودن‌شان، احتمال وقوع حادثه از میان می‌رفت. نبود سیستم صدور مجوز کارآمد، نظارت بر اجرای عملیات ایزولاسیون، شیوه ایزولاسیون فیزیکی و فرایندی خط لوله‌ای که در آن یک سیال جریان دارد و آموزش‌های مؤثر و باورپذیر، همه‌وهمه خود گواه این مورد است که کلماتی کلیدی که مرتب در سیستم مدیریتی بر آن تأکید می‌شود، رعایت نشده است و به‌غلط از دلایل ذکر‌شده به‌عنوان بی‌احتیاطی یاد می‌شود و این درواقع یک شکست رفتاری است که می‌تواند خطای انسانی یا اشتباهی آگاهانه باشد. منظور از اشتباه آگاهانه عملی عامدانه و خراب‌کارانه نیست. پیامد کاستی‌هایی که به آنها اشاره شد، باعث می‌شود در پتروشیمی بوعلی، سیال با دمای ٣٠٠ درجه سانتی‌گراد و با حجم زیاد از خط لوله خارج شود و در محوطه شارژ شود و با تماس با منبع احتراق آتش بگیرد. در اینجا نمی‌توان از شانس یا بدشانسی سخن به میان آورد. شاید بتوان گفت مدیریت خوش‌شانس بوده که تابه‌حال این اتفاق برای آنها رخ نداده است؛ چراکه طبق نظریه آقای بیرد که از آنالیز ٤٩٨,٧٥٣.١حادثه که از سوی ٢٩٧ شرکت گزارش شده بود، این نتیجه به دست آمد که برای وقوع حادثه‌ای مرگ‌بار باید
٦٠٠ بار شرایطی یا به‌عبارتی رویدادهایی رخ داده باشد که ما با بخت‌واقبال از آن عبور کرده‌ایم. حال این مطالعه به‌خوبی نشان می‌دهد مدیریت دارای بخت بلندی بوده که حادثه خیلی پیش‌تر برای آنها رخ نداده است.
در بخش دوم فرض کنیم کنترل‌های بخش اول به هر دلیل عمل نکند، آیا شیوه‌ای برای مواجهه با سناریوهای محتمل حادثه وجود داشته است که البته باید بوده باشد؛ سناریوهایی که باید از قبل پیش‌بینی شده و شیوه مقابله با آنها مکررا تمرین شده باشد. بی‌شک پربسامد‌ترین سناریوهای محتمل در صنعت نفت، گاز و پتروشیمی، آتش، انفجار و آزادشدن گازهای سمی است و این سناریوها از مرحله ایده‌پردازی، طراحی و مهندسی یک پتروشیمی و در زمان اجرا و عملیات و تعمیرات موردتوجه است و تجهیزات مواجهه با آن در همه مراحل عمر یک پتروشیمی از ابتدایی‌ترین مرحله تا پایان عمر پتروشیمی موردتوجه ویژه قرار دارد.
در بخش دوم و در مرحله مواجهه با آتش، این سؤال‌ها طرح می‌شود که آیا اساسا این سناریوها برای نقاط خطرناک پتروشیمی پیش‌بینی شده است و اگر این پیش‌بینی در مرحله طراحی و مهندسی انجام گرفته، با در نظرگرفتن پارامترهای عملیاتی مثل فشار، دما، حجم سیال و... کنترل‌های مهندسی مناسب ایجاد شده است؟ آیا در فواصل زمانی همان‌گونه که سیستم مدیریتی از مدیریت خواسته، پاسخ‌گویی به سناریوهای حوادث محتمل مورد آزمایش قرار گرفته است؟ آیا در زمان تمرین سناریوها توانایی‌ها و توانمندی‌های مواجهه با آن کارآمد بوده است؟ آیا اشکالات مواجهه با سناریو فرضی اعم از رفتاری، طراحی و مهندسی، اداری و مدیریتی در نتیجه تمرین‌ها معلوم شده است؟ و اگر نواقص سیستم‌های کنترلی معلوم شده، چه تصمیمی برای رفع آنها گرفته شده است؟ آیا تصمیمات اتخاذشده، اعمال شده و آیا عملیاتی‌بودن کنترل‌های جدید در تمرین بعدی مورد ارزیابی قرار گرفته است؟...
گمان می‌رود بررسی مستندات و سوابق نشان دهد بسیاری از سؤال‌های ذکر شده در مواجهه با آتش بی‌پاسخ و مغفول مانده است. باید به‌جرئت گفت تیم مدیریت بحران مجتمع پتروشیمی بوعلی یا از اساس وجود نداشته است، یا اگر هم وجود داشته در این بحران کار خارق‌العاده‌ای انجام نداده و هیچ آمادگی‌ای برای مواجهه با آن نداشته است. شواهد این امر هم دستپاچگی و اعزام نیرو از اطراف‌واکناف ایران برای مهار آتش بوده است و طبق اشارات مدیران ارشد نفت، در زمانی‌که آتش در پتروشیمی در حال زبانه‌کشیدن بوده، تیم مدیریت بحران که در محل تشکیل شده است مشغول بررسی، امکان‌سنجی و تهیه و تدارک تجهیزات و امکانات لازم برای مواجهه مؤثر با آتش بوده‌اند که این جمله خود به‌تنهایی گویای آن است که بحران پیش‌بینی‌نشده و هیچ راهکار مؤثری برای مواجهه با آن برنامه‌ریزی نشده است. سؤال اینجاست که چطور می‌شود بدون داشتن یک برنامه مدون از سناریوهای محتمل فاجعه در پتروشیمی، به مدیریت آن پرداخت؟ و اگر قرار باشد برای هر فاجعه فقط در زمان فاجعه به دنبال راهکار مناسب بگردیم، چقدر از زمان مهار فاجعه را از دست خواهیم داد و آیا اساسا راهکاری که این‌همه دیر و با تأخیر ارائه شود، اثربخش خواهد بود؟
ممکن است همکاران در پتروشیمی در ذهن خود سعی در دفاع و رد این حرف داشته باشند، اما شاخص‌های اندازه‌گیری نشان می‌دهد برنامه‌ریزی‌ها در مدیریت پتروشیمی و به‌ویژه پتروشیمی بوعلی، ناموفق بوده و ٩ حادثه در کمتر از پنج ماه، یک شاخص اندازه‌گیری قابل اتکاست. آنچه در مدیریت این بحران به‌درستی قابل رؤیت بود، تلاش فیزیکی صرف مأموران آتش‌نشانی برای کاهش صدمات احتمالی بعدی ناشی از گسترش آتش بوده است. هرچند این تلاش در مراحل اولیه نیز در مخزن نفتا قابل تأمل است که چرا یک مخزن با سقف شناور باید به همین‌سادگی و به طور کامل بسوزد، درحالی‌که نشانه‌های اولیه آتش در ReamSeal یا نوار دور سقف با سیستم‌های کنترلی موجود و تعبیه‌شده روی مخزن به‌راحتی قابل مهار بوده است. این اتفاق به هر دلیلی که روی داده باشد، چه این دلیل مربوط به طراحی و مهندسی و چه مربوط به بی‌تجربگی نفرات باشد، نشان می‌دهد سازمان در پاسخ‌گویی به سؤالاتی که در بالا و درباره سناریوهای محتمل حوادث است، ناتوان بوده است.
گمان می‌رود اکنون وقت آن رسیده است که در تحلیل و اطلاع‌رسانی به مردم از دلیل حادثه گامی جلوتر رویم و تحلیلی عمیق‌تر ارائه کنیم و افکار عمومی را جدی‌تر بگیریم و در عصر ارتباطات و دسترسی آسان به اطلاعات، مورد شماتت مردم قرار نگیریم؛ چراکه دانستن دلیل ازبین‌رفتن سرمایه‌ای ملی، حق همه مردم است که مسئولیت آن به مدیران سپرده شده است.
حمید پورمهدی‌ابراهیمی. مدیر منطقه آسیایی میانه و مرکزی سازمان IIRSM
