هوشمندسازی درمان؛ از وعده تا عمل
«نسخه الکترونیک»، «کارت هوشمند سلامت» و «پرونده الکترونیک» طرح‌هایی هستند که در قالب ارایه خدمات درمانی الکترونیک می‌تواند علاوه بر مدیریت و نظارت دقیق بر نظام سلامت هزینه‌های درمانی را به‌طور چشمگیری کاهش دهد؛
اما با وجود تمام این فواید، این طرح‌ها در حد وعده و وعید باقی مانده و تاکنون نظام درمانی و بهداشتی کشور و البته مردم از آن بهره‌مند نشده‌اند. اما این‌که چرا ارایه خدمات درمانی الکترونیکی در کشور اجرایی نشده، سوالی است که تاکنون پاسخ روشنی از سوی مسئولان به آن داده نشده است. همین امر باعث شده تا بسیاری از کار‌شناسان این حوزه در اراده مسئولان نظام سلامت برای اجرای این طرح ابراز تردید کنند. وعده‌های مکرر مسئولان در راه‌اندازی و تغییر و تحولاتی که بیشتر در اسم و نحوه اجرای این طرح‌ها طی این سال‌ها عنوان شده، مردم و کار‌شناسان این حوزه را بیش از پیش به سرنوشت و اجرای آن با هر اسم و رسمی بدبین کرده است. این درحالی است که در بسیاری از کشور‌ها استفاده از تکنولوژی‌های روز به‌خصوص فناوری اطلاعات در حوزه درمان چندین دهه است که ارتباط بین پزشکان، بیماران، سازمان‌های بیمه‌گر و ارایه‌دهندگان خدمات‌درمانی را دستخوش تغییر و تحولات زیادی کرده است. تغییراتی که هم نظام‌های درمانی از آن سود می‌برند و هم ارایه خدمات به مردم را تسهیل کرده است. اما در ایران نزدیک به ۱۰سال است که بحث خدمات درمانی الکترونیکی مطرح است. برای نخستین‌بار در سال ۱۳۸۵ بود که داوود مددی، مدیرعامل وقت سازمان تامین‌اجتماعی استفاده از کدملی در کارت‌های هوشمند درمان را مطرح کرد. کارت‌های هوشمندی که قرار بود جایگزینی باشد برای جلوگیری از سوء‌استفاده‌های دفترچه‌های درمانی، اما این پروژه به نتیجه نرسید و با تغییر مدیریت، نوبت به حسین علی ضیایی، مدیرعامل بعدی سازمان تامین‌اجتماعی رسید تا او این‌بار پایان سال ۸۷ را زمان اجرای این طرح اعلام کند.
طرحی که گفته می‌شد با اجرای آن دیگر نیازی به مراجعه حضوری به شعب تامین‌اجتماعی نیست و با واریز وجه توسط بیمه‌گذار این کارت‌ها شارژ می‌شوند. اما این طرح نیز با تجربه ناموفقی که در شهر اراک داشت، شکست خورد و برای چند سال پروژه الکترونیکی شدن خدمات درمانی در کشور را مسکوت باقی گذاشت. پس از سکانداری مرضیه وحید دستگردی، در وزارت بهداشت، او از اتصال پروژه پرونده الکترونیکی سلامت با کارت هوشمند سلامت خبر داد و قرار شد تا در فاز نهایی طرح پرونده الکترونیکی سلامت، کارت هوشمند ملی در جایگاه دفترچه بیمه بیمار عمل کند. اما این طرح هم راه به جایی نبرد و این گونه بود که پرونده کارت‌های هوشمند سلامت و دیگر طرح‌های مشابه در دولت دهم به جایی نرسید. اما این پایان ماجرا نبود؛ در دولت تدبیر و امید باردیگر موضوع کارت‌های هوشمند سلامت مطرح شد، این‌بار وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو بر لزوم الکترونیکی شدن نسخه‌ها تاکید کردند. همزمان با صحبت‌های مسئولان وزارت بهداشت، مسئولان سازمان تامین‌اجتماعی هم جایگزینی کارت‌های هوشمند درمان به جای دفترچه‌های درمانی را از اولویت‌های اصلی خود عنوان کردند؛ «کارت‌های هوشمند درمان سیم‌کارتی» این آخرین خبری است که در این خصوص از زبان مسئولان تامین‌اجتماعی شنیده می‌شود. موضوعی که تقی نوربخش، مدیرعامل سازمان تامین‌اجتماعی در حاشیه اجرای پایلوت نسخه الکترونیکی در یزد برای نخستین بار به آن اشاره کرد. او درباره نحوه اجرای هوشمندسازی دفترچه‌های بیمه درمانی گفت: «در بخش آفلاین نسخه‌های الکترونیکی قرار است از سیم‌کارت‌های رایتل به‌عنوان کارت‌های هوشمند درمان استفاده شود.» او البته به دلیل اصلی انتخاب این اپراتور تلفن همراه هم اشاره کرد و گفت: «ما رایتل را انتخاب کردیم؛ چون اولا این شرکت اعلام آمادگی کرد که بدون هزینه این کار را انجام دهد. همچنین صد‌درصد سهام رایتل متعلق به سازمان تامین‌اجتماعی است و قاعدتا ما از خدمات شرکت زیرمجموعه خودمان بهره می‌گیریم.»
بعد از اظهارات نوربخش درخصوص استفاده از سیم‌کارت‌های رایتل در کارت‌های هوشمند سلامت، علی ربیعی، وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی این موضوع را تأیید و از جایگزینی دفترچه‌های درمانی بیمه‌شدگان تامین‌اجتماعی با سیم‌کارت اپراتور سوم «رایتل» وابسته به تامین‌اجتماعی خبر داد. با توجه به این گفته‌ها رایتل قرار است ۴۰میلیون سیم‌کارت رایگان در اختیار مردم قرار دهد تا جانشینی باشد برای دفترچه‌های تامین اجتماعی. درواقع این سیم‌کارت‌ها محل ذخیره‌سازی اطلاعات بیمه‌شدگان هستند که به‌عنوان مدیا بخشی از فرآیند الکترونیکی شدن خدمات درمانی در کشور را انجام می‌دهند. اما با تمام اینها طولانی شدن ارایه خدمات درمانی الکترونیکی و رفتارهای سلیقه‌ای مدیران ارشد نظام سلامت و بیمه‌ها در چندین سال گذشته باعث شده تا همچنان بخش وسیعی از کار‌شناسان این حوزه نسبت به اجرا و بهره‌وری این پروژه بدبین باشند. استفاده از سیم‌کارت‌های ضعیف‌ترین و نوپا‌ترین اپراتور تلفن همراه در کشور آن هم فقط به دلیل سهام سازمان تامین اجتماعی خود نشانی بر وجود ابهام در اراده واقعی برای ارایه خدمات الکترونیکی درمان در میان مدیران ارشد بیمه و سلامت کشور است. تصدی‌گری دولت مانع اصلی ارایه خدمات درمانی الکترونیکی فراهم نبودن زیرساخت‌های لازم در کشور همواره به‌عنوان یکی از دلایل اصلی تاخیر در اجرای ارایه خدمات درمانی الکترونیکی در کشور عنوان شده است اما کاظم آیت‌اللهی، رئیس سازمان نظام صنفی رایانه‌ای کشور، در این خصوص نظر دیگری دارد. او با رد نبود توان فنی و مهیا نبودن زیرساخت‌های لازم جهت اجرای این طرح می‌گوید: «زیرساخت‌های فعلی در کشور توان اجرای و پاسخگویی به خدمات درمانی الکترونیکی با کیفیت قابل قبول را دارد، ولی مشکل اصلی تصدی‌گری دولت و سازمان‌های وابسته برای اجرای این طرح است.» او ادامه می‌دهد: «ضعف در برنامه‌ریزی و بی‌توجهی به بخش خصوصی باعث شده تا اجرای این پروژه همچنان در تردید و ابهام باقی بماند؛ با نگاه انحصارگرا نمی‌توان طرحی با این ابعاد را پیش برد.» این کار‌شناس حوزه فناوری اطلاعات نبود همگرایی و تمرکز سازمان‌های ذی‌ربط در این طرح را یکی دیگر از عوامل بازدارنده عنوان می‌کند و می‌افزاید: «چند سازمان بیمه‌ای بزرگ در کشور هرکدام ساز خودشان را می‌زنند و به صورت جزیره‌ای عمل می‌کنند؛ درحالی‌که به عقیده ما وزارت بهداشت به‌عنوان متولی اصلی حوزه درمان کشور باید به این موضوع ورود کند و با استفاده از توان بخش خصوصی این طرح را اجرا کند.» شبکه شتاب بیمه‌ای در این چند سال حاشیه‌ها و موارد فرعی همواره بر اصل موضوع ارایه خدمات درمانی الکترونیک سایه انداخته و صحبت‌های مطرح شده از سوی مدیران تامین‌اجتماعی درخصوص استفاده از سیم‌کارت‌های رایتل برای اجرای این طرح متاسفانه نشان می‌دهد که این مشکل همچنان ادامه دارد. این را سهیل مظلوم یکی دیگر از اعضای سازمان نظام صنفی رایانه‌ای می‌گوید. او که چندین سال است از نزدیک در جریان طرح هوشمندسازی کارت‌های سلامت قرار دارد، درپاسخ به این پرسش که چرا این طرح تاکنون در کشور عملیاتی نشده است، می‌گوید: «با مدیریت دولتی نمی‌توان این طرح را به سرانجام رساند؛ همان‌طور که تجربه‌های قبلی هم نشان می‌دهد، این طرح نیاز به برنامه‌ریزی منسجم در سطح کلان دارد و برای اجرا هم باید از توان بخش خصوصی استفاده کرد. تجربه ناموفق اراک در سال ۸۷ و نیز شکست پروژه یکی از شرکت‌های فناوری اطلاعات وابسته به دولت در اجرای این طرح همگی موید این نکته است که موفقیت این طرح در گروی استفاده از توان بخش خصوصی است.» او ادامه می‌دهد: «استفاده از سیم‌کارت رایتل یا هر مدیا دیگر مرحله آخر این طرح است، زیرساخت‌های نرم‌افزاری، ساخت و تقویت شبکه مواردی است که متاسفانه کمتر از آن صحبت می‌شود؛ در صورتی که اینها موارد اصلی هستند، سیم‌کارت رایتل و تمرکز بر روی کارت هوشمند پاک کردن صورت مسأله است؛ الان سازمان تامین اجتماعی چون سهام‌دار رایتل است، این صحبت را مطرح می‌کند. یکی از دلایل اجرا نشدن این طرح طی سالیان گذشته نبود نگاه جامعه‌نگر به این طرح است، این طرح نیاز به نرم‌افزار، سخت‌افزار، شبکه و مدیا دارد، ولی در این سال‌ها هر سازمانی فقط به بخشی از اینها توجه داشته، به همین دلیل هم موفقیتی حاصل نشده است.»
مظلوم اضافه می‌کند: «من از مسئولان سازمان تامین اجتماعی می‌پرسم اگر این سازمان سهام‌دار رایتل نبود، باز هم این صحبت‌ها مطرح می‌شد. مدیا هر چیزی می‌تواند باشد، صحبت در این خصوص نشان می‌دهد که در نزد مدیران ارشد نگاه دقیق و کار‌شناسی درخصوص این طرح وجود ندارد.» او در پاسخ به این پرسش که زیرساخت‌های فعلی کشور توان ارایه چنین خدماتی را در این سطح دارند، می‌گوید: «قطعا توان فرا‌تر از این طرح هم در کشور وجود دارد؛ ولی باید دید اراده‌ها برای ارایه خدمات‌درمانی الکترونیک چقدر جدی است.» این کار‌شناس حوزه فناوری اطلاعات ادامه می‌دهد: «کارت هوشمند سوخت نمونه‌ای از مدیریت صحیح و اراده واقعی مدیران بود. این طرح تمامی جایگاه‌های سوخت کشور را به شبکه متصل کرده و میزان مصرف سوخت هر خودرویی را ثبت و پایش می‌کند؛ این نشان می‌دهد، زیرساخت‌های فعلی در کشور توان اجرای این طرح را دارد. آیا سلامت مردم از سوخت مهمتر نیست؟» مظلوم با بیان این‌که در چند سال گذشته راه‌حل‌های مختلفی از سوی بخش خصوصی به بیمه‌ها و وزارت بهداشت برای اجرای این طرح ارایه شده است،می‌افزاید: «ایجاد شبکه شتاب بیمه‌ای یکی از راهکارهای مناسبی است که می‌تواند تسهیل‌کننده خدمات درمانی الکترونیکی باشد؛ چیزی شبیه به شبکه شتاب بانک‌ها، بیمه‌ها هم می‌توانند چنین شبکه‌ای را داشته باشند و چند اپراتور بیمه‌ای خدمات مورد نظر آنها را ارایه دهند. این کار را می‌شد همان ۱۰سال پیش هم انجام داد؛ ولی باز تاکید می‌کنم، اراده انجام این طرح باید وجود داشته باشد. » نسخه‌های الکترونیکی و امنیت اطلاعات اما جدا از مباحث فنی اجرای طرح نسخه‌های الکترونیکی و کارت هوشمند سلامت نیاز به آموزش ارایه‌دهندگان خدمات‌درمانی دارد و در این میان آگاهی و تسلط پزشکان از این طرح به‌عنوان نخستین حلقه اتصال بیمار به نظام درمانی از اهمیت زیادی برخوردار است. موضوعی که به گفته محمد جهانگیری، معاون نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام پزشکی به صورت پایلوت برای پزشکان و داروسازان در شهر بابلسر به اجرا درآمده است. او با بیان این‌که در فرایند خدمات‌درمانی الکترونیکی آشنایی پزشکان با نسخه‌های الکترونیکی و کارت‌های هوشمند سلامت یکی از مواردی است که توسط سازمان نظام پزشکی مراحل اجرایی آن آغاز شده است، دراین‌باره می‌گوید: «سازمان نظام پزشکی با توجه به لزوم الکترونیکی شدن خدمات درمانی کار آموزش پزشکان را در شهر بابلسر آغاز کرده و تا پایان سال در چند شهر دیگر این طرح اجرا می‌شود.» او ادامه می‌دهد: «نسخه الکترونیکی و کارت‌های هوشمند سلامت یکی از ضروریات نظام سلامت کشور است؛ به‌ویژه پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت و افزایش حجم خدمات درمانی؛ این نیاز بیش از پیش احساس می‌شود، وقتی کیفیت و کمیت خدمات درمانی در کشور افزایش پیدا می‌کند و دسترسی مردم به پزشک بیشتر می‌شود، برای جلوگیری از اتلاف هزینه و زمان و همچنین کاهش خطاهای احتمالی استفاده از کارت هوشمند سلامت و نسخه‌های الکترونیک امری اجتناب‌ناپذیر و ضروری خواهد بود. البته به عقیده ما این کار باید خیلی زود‌تر از اینها انجام می‌شد؛ ولی متاسفانه چندین سال است که همه منتظر اجرای آن هستیم.»
جهانگیری با اشاره به نقش نسخه‌های الکترونیکی در موفقیت طرح تحول نظام سلامت، تاکید می‌کند: «وقتی سطح دسترسی و پوشش خدمات درمانی افزایش معناداری پیدا می‌کند، به دنبال آن هزینه‌ها نیز بالا می‌رود و خدمات‌درمانی الکترونیکی نقش بسزایی در کاهش هزینه‌های مازاد درمانی دارند.» معاون نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام پزشکی البته نگرانی‌هایی هم درخصوص خدمات درمانی الکترونیکی دارد، او دراین‌باره می‌گوید: «امنیت اطلاعات بیماران یکی از دغدغه‌های جامعه پزشکی است؛ این اطلاعات باید از منظر پزشکی قابل اعتماد باشد چون به صورت مستقیم با جان و سلامت مردم در ارتباط است.» او ادامه می‌دهد: «ثبت و حفظ صحیح این اطلاعات از ضروریات این طرح است؛ به‌خصوص آن‌که اینها باید به‌عنوان سندی علمی، مالی و حقوقی مورد قبول وزارت بهداشت، جامعه پزشکی و قوه قضائیه باشد.» جهانگیری که به‌عنوان یکی از مدیران پروژه نسخه‌های الکترونیکی از نزدیک بر روند اجرای آن نظارت دارد، در پاسخ به این پرسش که چرا تاکنون این طرح‌ها با وجود وعده‌های مکرر مسئولان عملی نشده است، می‌گوید: «نباید انتظار داشت که این کار در مدت زمان کوتاهی انجام شود؛ در تمام کشورهایی که این طرح پیاده‌سازی شده است، یک بازه زمانی ۱۰ساله برای اجرای آن در نظر گرفته شده، البته ما هم قبول داریم که استارت این کار باید زود‌تر از این زده می‌شد، شاید یکی از دلایل آن نبود هماهنگی بین سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت بهداشت است. در چند سال گذشته هرکدام از این سازمان‌ها به صورت مجزا برای اجرای این طرح اقداماتی را انجام دادند، کارت هوشمند سلامت توسط بیمه تامین اجتماعی و پرونده الکترونیک سلامت در وزارت بهداشت؛ ولی متاسفانه تاکنون هیچ‌کدام از آنها به نتیجه نرسیده است. این طرح‌ها در واقع مکمل هم هستند و باید به صورت پیوسته و در قالب یک بسته دیده شوند.» نسخه‌های الکترونیکی و کاهش هزینه های دارویی اما ارایه خدمات درمانی الکترونیکی در کاهش هزینه‌ها و مصرف دارو در کشور هم تاثیر بسزایی دارد. به گفته رسول دیناروند، رئیس سازمان غذا و دارو نسخه‌نویسی الکترونیکی باعث صرفه‌جویی در مصرف دارو می‌شود و به همین دلیل هم سازمان غذا و دارو با جدیت درحال پیگیری این طرح است؛ هرچند به گفته او این سازمان در نسخه الکترونیکی به دنبال کار بزرگی است و قصد دارد با استفاده از این ظرفیت تمام اصول راهنمای بالینی و راهنماهای تجویز و مصرف دارو را در سامانه نرم‌افزار نسخه‌نویسی لحاظ کند، ولی با این حال کاهش هزینه‌های دارویی و صرفه‌جویی اقتصادی از مهمترین دستاوردهای نسخه‌های الکترونیکی و استفاده از کارت‌های هوشمند سلامت برای نظام دارویی کشور است. موضوعی که زهرا شریف، کار‌شناس اقتصاد دارویی نیز بر آن تاکید دارد. او درباره تاثیرات الکترونیکی شدن خدمات درمانی بر بازار دارویی کشور می‌گوید: «شبکه شدن فرآیند نسخه‌نویسی، نسخه‌پیچی و ارایه آن به بیمه‌ها از هدر رفتن دارو در کشور جلوگیری می‌کند؛ به علاوه این‌که با این کار اطلاعات بسیار مفیدی درخصوص میزان مصرف، تاثیر دارو، تمایل پزشکان به داروهای خاص، جغرافیای مصرف دارو، دوز مصرفی، افزایش آگاهی پزشکان و داروسازان نسبت به داروهای جدید و بسیاری از موارد دیگر به راحتی در دسترس و قابل استخراج هستند که تمام این موارد هزینه‌های درمانی را به صورت مستقیم و غیرمستقیم کاهش می‌دهد.»
او در پاسخ به این پرسش که داروخانه‌های کشور تا چه اندازه آماده اجرای نسخه الکترونیکی هستند، می‌گوید: «در حال حاضر حدود ۱۲هزار داروخانه در سطح کشور فعال هستند و تمام این داروخانه‌ها به نرم‌افزارهای برای ثبت داروهای وارد‌شده و فروخته‌شده مجهز هستند؛ این داروخانه‌ها درحال حاضر هم به نوعی از طریق سامانه‌های الکترونیکی با بیمه‌ها در ارتباط هستند، پس از لحاظ سخت‌افزاری و امکانات مشکلی در این خصوص وجود ندارد؛ البته در صورت اجرای این طرح حداقل‌هایی از آموزش برای داروخانه‌ها ضروری است.» به گفته شریف آنچه که باعث ایجاد ابهام درخصوص موفقیت این طرح می‌شود، بستر ارایه این خدمات است. « اگر قرار باشد این خدمات به صورت آنلاین و از طریق اینترنت ارایه شود، پهنای باند فعلی و قطع ارتباط اینترنت می‌تواند مشکلات زیادی را درپی داشته باشد، پس باید نرم‌افزار آفلاینی هم تعریف کرد که این هم مشکلات خاص خودش را دارد.»
