معرفی مسببان حادثه قطار تهران مشهد

شرح حادثه: در حادثه پانزدهم خردادماه امسال، قطار مسافری کد 3342 (فوق العاده 9 تهران - مشهد) با لکوموتیو به شماره 1529 با تعداد 12 واگن به وزن 600 تن در ساعت 20:03 وارد ایستگاه سمنان شده و پس از تعویض لکوموتیوران و کمک لکوموتیوران و دریافت حکم احتیاط مبنی بر رعایت تقلیل سرعت 30 کیلومتر بر ساعت از کیلومتر 200+333 الی 500+334 (روی سوزن‌های زوج ایستگاه امروان از سمت لارستان) در ساعت 21:57 از ایستگاه لارستان به سمت ایستگاه امروان (محل حادثه‌) حرکت می‌کند. لازم به توضیح است به علت تعویض تراورس‌های بتونی سوزن‌های بلاک فرد، ایستگاه امروان - سرخده‌، سرخده - دامغان از پوشش مرکز CTC‌ خارج و به صورت محلی توسط متصدی ترافیک اداره می‌شد. به دستور مرکز کنترل ترافیک شاهرود با توجه به مسدود بودن بلاک فرد ایستگاه‌های امروان - ‌سرخده، به علت انجام عملیات تعویض تراورس متصدی ترافیک ایستگاه امروان قطار باری کد 305 (‌با دوبله لکوموتیو 846 و 921 که با تعداد 35 واگن مخزن‌دار خالی به وزن 1000 تن و به طول 550 متر را از بلاک زوج (‌بلاک غیرمتعارف‌) سرخده - امروان قبول و به خط 4 ایستگاه وارد می‌نماید‌ و قطار مسافری کد 3342 از ایستگاه لارستان قبول می‌گردد و قرار بوده این قطار در پشت چراغ ورودی متوقف باشد تا قطار مسافری کد 1851 مسافری حرم به حرم از خط دو به سمت لارستان از بلاک فرد عبوری شود و سپس اقدام به مسیرگیری جهت ورود و عبور قطار مسافری ف 9 از خط 3 نماید، با توجه به اینکه همپوشانی مسیر تنظیمی خط 4 برای قطار باری به سمت بلاک زوج لارستان باقی مانده بوده قطار مسافری کد 3342 در ساعت 22:11 بدون توجه به رنگ قرمز سیگنال‌های علائم الکتریکی با سرعت تقریبی 107 کیلومتر بر ساعت به ایستگاه امروان وارد و با سرعت درحدود 61 کیلومتر بر ساعت با قطار باری متوقف برخورد می‌کند، متاسفانه در این حادثه یک نفر مسافر فوت شده و تعداد 31 نفر مسافر و 4 نفر از کارکنان راه آهن مصدوم و به بیمارستان اعزام می‌شوند. در این حادثه به لکوموتیوها، سالن‌ها و واگن‌های مخزن‌دار قطار باری خسارات فراوانی وارد می‌شود. با توجه به باز شنوی مکالمات ضبط شده از بی‌سیم ایستگاه امروان، متصدی ترافیک 6 مرتبه در ساعت‌های 22:10:04 و 22:10:28 اعلام توقف به لکوموتیوران می‌دهد که پاسخی دریافت نشده است. ‌* اقدامات انجام شده - فرماندهی عملیات امداد و نجات و اسکان و جابه‌جایی مسافران و عملیات جمع آوری حادثه از ساعت اولیه بروز حادثه تا زمان جمع‌آوری حادثه و برقراری وضعیت عادی سیر قطارها در ستاد مرکز و ناحیه راه آهن شمال‌شرق - اعزام کمیسیون عالی سوانح راه آهن به محل حادثه جهت بررسی بیشتر و دقیق چگونگی بروز حادثه - انجام تحقیقات و بررسی همه مسائل مربوط به حادثه به منظور ارائه راهکارهای پیشگیرانه و جلوگیری از تکرار آن * نتیجه تحقیقات اولیه علت حادثه: عدم رعایت مقررات عمومی حرکت و عبور از چراغ قرمز ‌* مسببان حادثه: - لکوموتیوران قطار مسافری به علت عدم توجه به رنگ زرد دو نمای خبری و قرمز سه نمای ورودی سیگنال‌های علائم الکتریکی و عدم پاسخ‌گوئی به بی‌سیم متصدی ترافیک ایستگاه امروان و کاهش ندادن سرعت با توجه به مفاد حکم احتیاط (تقلیل سرعت 30 کیلومتر بر ساعت روی سوزن‌های ورودی ایستگاه امروان‌) - کمک لکوموتیوران قطار مسافری به علت عدم هشدار به لکوموتیوران و اعلام نکردن نمای قرمز چراغ‌های علائم به لکوموتیوران و عدم یادآوری مفاد حکم احتیاط ( تقلیل سرعت 30 کیلومتر بر ساعت روی سوزن‌های ورودی ایستگاه امروان)‌ و داشتن مسئولیت مشترک با لکوموتیوران - متصدی ترافیک امروان به علت قبول همزمان دو قطار از طرفین و نداشتن امکان‌ تنظیم مسیر قطارها و اقدام به ابطال مسیر چندین مورد که موجب توقف قطارها از طرفین ایستگاه برخلاف رعایت مقررات ذیربط شده است. - کنترلر بهره‌برداری به علت عدم نظارت بر کار ماموران و صدور مجوز قبولی دو قطار مقابل همدیگر با توجه به شرایط قبول و اعزام 3 رام قطار در طرفین ایستگاه و عدم رعایت مقررات مربوطه * نحوه برخورد با مسئولان حادثه ‌براساس تصمیمات متخذه برای ماموران ذیربط و مستقیم در حادثه برابر روال اداری ضمن تعلیق از کار‌، پرونده حادثه توسط کمیسیون سوانح ناحیه به قید فوریت تشکیل و جهت تصمیم گیری به هیئت تخلفات اداری ارسال شد. مقرر شد نسبت به برکناری ماموران ارشد ناحیه (اعضای کمیسیون جلوگیری از سوانح ) شامل‌ معاون بهره‌برداری و ناوگان، روسای گروه سیر و حرکت و ایمنی اقدام و نسبت به توبیخ کتبی با درج در پرونده‌ سایر روسای گروه ( خط و ابنیه فنی‌، ارتباط و علائم الکتریکی‌، ناوگان‌) که مسئولیت نظارتی مشترک داشته‌اند، اقدام شود. * پیشنهادات جهت جلوگیری از تکرار در تاریخ 93.3.17 با حضور مدیریت عامل،قائم مقام و معاونان راه آهن و مشاوران مدیرعامل و اعضای کمیسیون عالی سوانح با توجه به جمع آوری اطلاعات اولیه حادثه فوق مورد بحث و بررسی وتبادل نظر قرار گرفت که پیامد آن تصمیماتی به شرح ذیل اتخاذ شد: 1- مقرر شد به جهت سیر ایمن همه قطارها و جلوگیری از هرگونه خطای نیروی انسانی نسبت به نصب بالیس در ورودی ایستگاه‌ها و سیستم onboard برروی همه لکوموتیوهای کشور حداکثر تا پایان سال جاری اقدام تا در مناطق مجهز به سیستم علائم الکتریکی از بروز این مورد ( عبور از چراغ قرمز ) جلوگیری به عمل آید‌. 2- مقرر شد در محور تهران - مشهد جهت ورود قطارها به خط قبولی برابر سیستم علائم اقدام و عمل باطل نمودن مسیر پس از ورود قطار به بلاک‌ ممنوع شود؛ به جز شرایط خاص و استثنایی که باید گزارش آن توسط کشیک مربوطه ارائه شود. 3- با توجه به کمبود شدید نیروی انسانی دربخش سیر و حرکت علی الخصوص در بخش راهبری ( لکوموتیوران ) مقرر گردید اقدامات لازم جهت تسریع در جذب‌ 1500 نفر لکوموتیوران و طی دوره‌های آموزشی مربوطه در سال جاری صورت پذیرد. 4- مقرر شد به منظور تشدید کنترل‌های لازم از این پس صدور تاییدیه نهایی گواهینامه لکوموتیورانان و همچنین آزمایشات ادواری آنان به جای اداره کل سیر و حرکت توسط اداره کل ایمنی و نظارت بر شبکه صورت پذیرد‌. 5- نظر به استفاده ایمن از سیستم C.T.C درمحورهای مختلف از جمله محور تهران - مشهد اقدام به محلی ( local ) کردن کنترل ایستگاه تنها تحت شرایط خاص و پس از موافقت واحدهای ذیربط در مرکز باشد.