چرا کودکمان دیر حرف می زند + علت و راه درمان

اختلال لالی انتخابی برای اولین بار حدود یکصد سال پیش مطرح گردید و آفازیا اختیاری نامیده شد.

کد خبر: ۶۶۸۳۶۳

۰۱ مهر ۱۴۰۱

می دانستید در کودکان اختلالی به عنوان سکوت پیشگی یا لالی انتخابی هست؟ + علائم و درمان

به گزارش اقتصاد آنلاین؛حتما دیده‌اید کودکان شیطانی را که در خانه از دیوار راست بالا می‌روند و آن قدر پرحرف ‌اند که پدر و مادر در کنترل آنها عاجزند اما زمانی که از خانه بیرون می‌روند در مدرسه یا بین همسالانشان اصلا صحبت نمی‌کنند و به راحتی با اطرافیانشان ارتباط برقرار نمی‌کنند و به راحتی با اطرافیانشان ارتباط برقرار نمی‌کنند. درواقع این کودکان در موقعیت‌های خاصی، توانایی ارتباط با دیگران را دارند و در موقعیت‌های جمعی انگار همه‌چیز برعکس می‌شود. در علم روان‌پزشکی به این رفتار «لالی انتخابی» گفته می‌شود. حال باید دید آیا این رفتار کودک طبیعی است یا نوعی اختلال است؟

این اختلال نام مشهور خود یعنی اختلال لالی انتخابی را در سال ۱۹۳۰_۱۹۴۰ بدست اورد. لالی انتخابی عبارت است از یک الگوی خاص صحبت کردن در کودکان که در موقعیتهای معین یا با اشخاص خاص که خود انتخاب کرده اند صحبت میکنند. مثلا یک کودک که همراه با خانواده خود صحبت میکند ممکن است از صحبت کردن با معلم یا سایر کودکان امتناع ورزد.

لالی انتخابی، نقص در صحبت‌کردن در یک یا چند موقعیت ارتباطی است که در صورت عدم‌تشخیص و درمان به موقع می‌تواند آثار سویی روی زندگی اجتماعی فرد بگذارد.

در این زمینه بخوانید؛

چطور به کودکان پس انداز کردن یاد بدیم؟

چرا خودزنی در نوجوانان رواج دارد؟ + پیشگیری و درمان

چه سنی برای استفاده کودک از تلفن همراه مناسبه؟

لالی انتخابی یک اختلال روانشناختی دوران کودکی است که در ابتدا تصور می شد در میان کودکان باید خیلی نادر باشد. انواع خفیف این اختلال شایع اما گذراست، درحالیکه فرم شدید آن عیار شیوع ۱ در ۱۰۰۰ دارد در ایران روی میزان شیوع این اختلال کار نشده است.

لالی انتخابی اختلال نادری است که در آن کودکی که توانایی سخن گفتن و فهم کلمات را دارد از صحبت کردن در برخی موقعیت ها ناتوان است. به این معنی که کودک با برخی از اشخاص حرف می زند ولی از صحبت کردن با سایر اشخاص ولو نزدیکان امتناع می کند. در موارد خیلی شدید ممکن است کودک از صحبت کردن حتی با نزدیکترین فرد خودداری کند ولی با اشیا و اسباب بازی ها سخن گوید.

ویژگی های کودک مبتلا به اختلال لالی انتخابی شرمساری فوق العاده، کناره گیری و انزوای اجتماعی، وابستگی، امتناع از مدرسه رفتن، رفتار عصیان گرایانه و توانایی بارز برای ایجاد ارتباط با دیگران از طریقه های غیر کلامی از قبیل تکان دادن سر، بکار بردن دست و سر و ژست های بدن و صورت و دربعضی موارد بصورت یکنواخت صدایی را تکرار کردن.

سن شروع علائم

به طور معمول والدین اولین بار زمانی از مشکل آگاه می شوند که کودک شروع به رفتن به شیرخوارگاه یا مهد کودک می کند. ولی از آنجا که همه کودکان به مهد کودک نمی روند ممکن است این مشکل تا مدتی شناخته نشود. به همین علت سنین متفاوتی برای شروع این اختلال ذکر شده است از جمله: سن شروع بین ۵ ـ ۳ سالگی است.

سن شروع قبل از ۳ سالگی و همراه با یک ضربه روانی است (تنسر، ۱۹۹۲).

شروع اختلال معمولا در سنین ۵ تا ۶ سالگی است. سن شروع بین ۴ تا ۸ سالگی است در اغلب موارد شروع قبل از ۵ سالگی است و مشکل معمولا بعد از ورود به مدرسه در میانگین سنی ۶ سال و ۱۰ ماه تشخیص داده می شود.

بنابراین این اختلال معمولا زیر ۵ سالگی و همراه با یک ضربه جسمی و روانی شروع می شود و یک سوم بچه ها با درمان یا بدون درمان دچار اختلالات دیگری مثل اضطراب و افسردگی می شوند ولی ۵۰% از آنان طی ۱۰ ـ ۵ سال بهبودمی یابند.

تشخیص

ملاکهای ابتلا به بماری موتیسم انتخابی را در خود، دوس یا همسرتان مورد ارزیابی قرار دهید. این ملاکها عبارتند از: عدم توانای تکلم منسجم در موقعیت های اجتماعی ویژه (مانند مدرسه) که انتظار صحبت کردن وجود دارد. توانائی تکلم و تعامل نرمال در شرایط دیگر. عدم توانائی تکلم تحت شرایط ویژه که یک تأثیر منفی بر روی عملکردهای تحصیلی و اجتماعی دارد. علائمی که بیشتر از یک ماه بطول می انجامند و باعث محروم شدن کودک در طی ماه اول مدرسه می شوند (تطابق با محیط جدید زمانبر است).

علائم بیماری در فردی که می تواند تحت شرایط مشخص به زبان بیگانه تکلم کند، غیر قابل توجیه است (بطور مثال دختری که می تواند به زبان دیگر سلیس صحبت کند اما در جائیکه با زبان مادری تکلم می کنند آرام است، موتیسم انتخابی ندارد). علائم بیماری نمی توانند توسط ناتوانی های دیگر مانند اوتیسم، سندروم اسپرگر، اسکیزوفرنیا یا اختلالات روانی عمومی توجیه شوند. عدم توانائی تکلم به دلخواه خود فرد نیست،

بیشتر مداخلات برای لالی انتخابی کودکان پایه های رفتاری دارند و شامل تقویت مادی و اجتماعی، تکنیک های شکل دهی و محو تدریجی هستند.

بلکه این عدم توانائی یک اضطراب شدید است که مانع از تکلم فرد می شود.

سبب شناسی

علت لالی انتخابی یک مهار روانشناختی است، ولی در بسیاری از این کودکان سابقه شروع دیررس تکلم دیده می شود که ممکن است در بروز این اختلال نقش داشته باشد؛ ولی هیچ ناتوانی زیستی قابل توجهی ندارند. یکی دیگر از عوامل زمینه ساز این اختلال مشکلات در تلفظ و یا لکنت زبان است که اغلب با صحبت کردن ارتباط دارد.

تصور نمی‌شود عوامل بیولوژیک نقش مهمی در بروز لالی انتخابی داشته باشد، بیشتر مسائل بین فردی و خانوادگی در این زمینه نقش بازی می‌کنند. عواملی مانند خانواده منزوی، وجود حداقل یک والد بسیار خجالتی و کم‌ارتباط یا خانواده درهم‌ریخته، بستری شدن در بیمارستان، جدایی قابل‌توجه از خانواده، آسیب‌‌های فیزیکی مثل آسیب‌های دهانی، بدرفتاری با کودک، آزار جنسی و وابستگی زیاد به مادر در بروز لالی انتخابی در کودکان نقش دارد.

افسردگی، نیازهای شدید وابستگی و اضطراب مادر اغلب در خانواده این کودکان دیده می شود. این عوامل ممکن است منجر به محافظت افراطی مادر و روابط کاملا نزدیک اما دوسوگرا بین مادر و کودک بیمارش شود. کودکان با لالی انتخابی تمایل دارند ویژگی های ذاتی نابهنجار نشان دهند و ساکت باشند کمرو و کناره گیر هستند ولی رگه هایی از کله شقی در آنان دیده می شود.

این کودکان اغلب به عنوان بچه های منفی گرا، خجالتی، سلطه گر و فریبکار، مقابله جو و ایزوله اجتماعی توصیف می شوند و تمایل دارند که در جلسات علمی حضور ضعیفی داشته باشند. سایر خصوصیات آن ها شامل سابقه تأخیر تکلم، مزاج سرسخت اما بسیار کمرو، محافظت افراطی آنان توسط والدین است.

ویژگی های اخیر احتمالا نه تنها در شروع اختلال بلکه در دوام و شدت آن نیز دخیل است. اغلب رفتار منفی دیگری مثل امتناع از نشستن و بازی کردن زمانی که باید حرف بزند وجود دارد. به غیر از فاکتورهای شخصیتی و تکلمی یک عامل علی دیگر وجود یک ضربه جسمی یا روانی است و تعدادی از کودکان این شرایط را به دنبال یک رویداد آسیب زا پید ا می کنند. بنابراین برخی درمانگران این پدیده را لالی ضربه ای می دانند نه لالی انتخابی. گاهی فشار والدین برای تکلم درست کودک، سبب طرد تکلم در آنان می شود و متقابلا سکوت پیشگی کودک، والدین و یا معلمین را وسوسه می کند که به کودک فشار آورند تا شاید سخن گوید. در حقیقت لالی انتخابی در چنین وضعیتی یک واکنش تطابقی است و طغیان کودک را نسبت به اصرار و فشار والدین و یا معلمان نشان می دهد.

در برخی موقعیت ها وقتی والدین و معلمان با کودکی رو به رو می شوند که فقط در مدرسه حرف نمی زند مشکل است که عصبانی نشوند؛ ولی عصبانیت رویکرد کمک کننده ای نیست و فقط کودکان را بیشتر به درون خودشان می راند. البته این کودکان در مواقع ضروری به خوبی صحبت می کنند. علائم دیگری که همراه این اختلال است شامل منفی گرایی، خشکی(Rigidity)، کمرویی، رفتارهای مقابله ای، عدم تماس چشمی، وسواس،وابستگی است. همینطور این کودکان اغلب تمایل دارند در جلسات علمی حضور کمرنگی داشته باشند.

تصویر معمول آن است که کودک در خانه صحبت می کند ولی از صحبت کردن با اشخاص بیرون از منزل حتی با وابستگان نزدیک ناتوان است. در واقع این بچه ها کنترل کمی روی توانایی خودشان برای حرف زدن در مکان های عمومی تر دارند.

ویژگی های مشترک این کودکان

۱- زمانی که باید حرف بزنند نشانه های غیرکلامی اضطراب را نشان می دهند (مثل افسردگی، اجتناب از تماس چشمی، بیقراری، یا باز نگه داشتن حرکات بدن).

۲- نیازها و آرزوها و خواسته هایشان را بیشتر از طریق ارتباط غیرکلامی بیان می کنند (مثلا با حرکات سر و دست، اشاره کردن)، تا با استفاده از کلمات.

۳- سعی می کنند از فعالیت هایی که نیاز به صحبت کردن دارند اجتناب کنند (مثل درخواست از معلم برای رفتن به دستشویی، یا تیز کردن مداد).

۴- خودشان را به فعالیت یا همکاری های غیرکلامی محدود می کنند (مثل گرفتن توپ در کلاس ورزش یا انجام فعالیت هایی که نیاز به تحریک جسمی بیشتری دارد).

مسائل دیگری که دیده شده با لالی انتخابی ارتباط دارند عبارتند از:

۱- مسائلی که با اضطراب دیگری ارتباط دارد، مثل اضطراب اجتماعی، اضطراب جدایی، وسواس ـ اجبار یا گرایش های کمال گرایی

۲- بی اختیاری ادرار و یا مدفوع

۳- لجبازی و یکدنگی گاهی ظاهر می شوند، اگر

چه این رفتارها به نظر می رسد که به هدف اجتناب از موقعیت های اضطراب برانگیز عمل می کنند.

تشخیص افتراقی

بین کودکانی که لال هستند با کودکانی که لالی انتخابی دارند باید تمایز قائل شد. کودکانی که بی میل صحبت می کنند (مثل کودکانی که در موقعیت ها یا محیط هایی که به اندازه کافی مشتاق شنیدن هستند و ترغیب کننده اند سخن می گویند) پیش آگهی بهتری دارند.

با این تعریف لالی انتخابی یک اختلال هیجانی است و هیچ نابهنجاری در فهم یا تولید کلام وجود ندارد که به حساب لالی گذاشته شود همچنین بین لالی انتخابی با لالی موقتی باید تمایز قائل شد. لالی موقتی کاملا شایع است و زمانی پدید می آید که کودک برای اولین بار مدرسه را شروع می کند و سپس به مدت حداکثر ۶ ماه می ماند.

لالی موقتی در کودک روشی برای مقابله با اضطراب شدید در مورد مدرسه و جدایی از مادر است. وقتی کودک احساس امنیت می کند و آرام می گیرد راحت صحبت می کند؛ درحالیکه کودکی که لالی انتخابی دارد همچنان ساکت و خاموش می ماند. کودکانی که لالی موقتی دارند اغلب کمرو هستند و سابقه ای از عدم تکلم در حضور افراد غریبه و یا چسبیدن به مادر را داشته اند.

این کودکان به طور خود به خودی بهبود می یابند و ممکن است مبتلا به کمرویی انطباقی گذرا توصیف شوند. لالی انتخابی همچنین باید از عقب ماندگی ذهنی، اختلالات فراگیر رشد و اختلال زبان بیانی تفکیک شود. در این اختلالات نشانه ها گسترده است و کودک در تمام موقعیت ها قادر به برقراری ارتباط طبیعی و یا تکلم نیست.

درمان

درمان کودکان دچار «لالی انتخابی» دشوار و «طولانی مدت» است و نیاز به حوصله درمانگر و والدین دارد.

برای اینکه گوشه‌ای از این دشواری را به تصویر بکشم، تصور کنید در حال درمان کودکی هستید که پس از شش ماه ویزیت هفتگی، تازه اولین کلمه را در اتاق درمان می‌گوید، و همین تک کلمه، در این مدت، نوعی موفقیت درمانی محسوب می‌شود، و به واقع اولین قدم درمانی برداشته شده است.

بزرگترین اشتباه در درمان این کودکان، می تواند این باشد که به طور مستقیم به تکلم کودک پرداخته شود. بسیاری از خانواده‌ها، معلمان و افراد نزدیک به این کودکان، از روی ناآگاهی، با اصرارهای مکرر برای حرف زدن و بالا بردن اضطراب آن‌ها، روند بهبودی آنها را کُند می‌کنند. بنابراین همواره به خانواده و معلمان توصیه می‌شود که در خانه و کلاس از برجسته کردن «مکالمه» کودک، اکیداً اجتناب کنند.

مطالعات نشان می دهند که درمان لالی انتخابی مشکل است. برنامه های مداخلاتی مختلف می تواند ناشی از ادراک های متفاوت از علل اصلی لالی انتخابی باشد. برخلاف وجود رویکردهای گوناگون، اکثر راهکارهای درمانی به طور رسمی مفید ارزیابی نشده اند.

روش های رفتاری به کار گرفته شده اند و تا حدی موفق بوده اند. مثلا یک دختر ۷ ساله با استفاده از سیستم پاداش قادر شد با معلمش نجوا کند ولی نتوانست بیشتر از این نقطه پیشرفت کند. با وجود این، تا این زمان رویکردهای رفتاری و برخی درمان های انفرادی(مثل درمان شناختی ـ رفتاری) امیدوار کننده ترین بوده است.

در بین بچه هایی که تازه مدرسه را شروع کرده اند لالی موقتی شایع است اما حداکثر در مدت ۶ ماه خودبه خود بهبود می یابد ولی لالی انتخابی نیاز به توجه جدی و درمان با تکنیک های مختلف فردی، خانوادگی، استفاده از تکنیک های شناختی ـ رفتاری، بازی درمانی و تشویق به تکلم دارد و اگر تا سن ۱۰ سالگی درمان نشود پیش آگهی بدی دارد.

علاوه بر استفاده از تکنیک های فوق از داروی SSRI نظیر فلوئوکستین نیزدر درمان لالی انتخابی استفاده می شود. لالی انتخابی اختلال نادری است که در آن کودکی که توانایی سخن گفتن را نشان داده است، به طور مداوم از صحبت کردن در یک یا چند موقعیت اجتماعی (مثل مدرسه) امتناع می کند.

نکته ای که در تشخیص لالی انتخابی باید مدنظر قرار گیرد این است که در موقعیت هایی که کودک در آن صحبت می کند باید رفتار کلامی وی متناسب با سنش باشد. این نکته بسیار مهم است، زیرا کودکی که الگوهای تکلمی وی فوق العاده پسرفته است نیز ممکن است به اشتباه به عنوان کودک مبتلا به خاموشی انتخابی تشخیص داده شود.

«تکنیک حذف محرک»

این تکنیک عبارت است از تعامل با فردی که شما می توانید با او در یک محیط کنترل شده به راحتی ارتباط برقرار کنید. با راحت

ملاک قابل توجه در این کودکان این است که آنها هیچ مشکلی در زبان، بیان و مکالمه ندارند و فقط در مکالمه‌ها به صورت انتخابی عمل می‌کنند.

ترین فردی که می توانید با او صحبت کنید شروع کرده و بتدریج به سمت فردی پیش بروید که صحبت کردن با او برای شما از همهم دشوار تر است. هدف از این تکنیک حذف اضطراب ناشی از تعامل با افرادی است که احساس می کنید با آنها معذب هستید و این فرایند در طی ارتباط فرد محرک با فرد دیگری که با او خیلی راحت هستید، رخ می دهد.

«تکنیک حساسیت زدائی سیستماتیک»

اول خودتان را در موقعیتی تصور کنید که نمی توانید در آن صحبت کنید، سپس تصور کنید که در حال تکلم هستید، و بعد از آن سعی کنید که با افراد تعامل غیر مستقیم برقرار کنید مثلاً از طریق نامه، ایمیل، چت آنلاین و …. سپس به سمت تعاملات بیشتر پیش بروید مانند تعامل از طریق تلفن، تعامل از دور (با فاصله) و در نهایت تعامل های مستقیم تر. این متد برای درمان بسیاری از اختلالات اضطرابی مانند ترس بیما گونه (فوبیا) نیز بسیار موثر است. هدف از این متد غلبه بر اضطراب ناشی از عدم توانائی تکلم بوسیله قرار گرفتن تدریجی در معرض سطوح افزاینده محرکهای تحریک کننده اضطراب و در نهایت حساسیت زدایی کافی برای غلبه بر یک موقعیت واقعی می باشد.

در این رابطه دکتر بنیامین صابریان، روانکاو و روان درمانگر: لالی انتخابی‌(‌سکوت پیشگی‌) یک اختلال دوران کودکی است که در آن کودک در موقعیت‌های اجتماعی و به خصوص در مدرسه و محیط آموزشی به طور کامل سکوت اختیار کرده یا بسیار کم صحبت می کند یا برای پاسخ‌دهی از ایما و اشاره استفاده می‌کند. بیشتر این کودکان در محیط های پر استرس به طور کامل خاموش می شوند یا در برخی مواقع نجوا کرده یا کلمات تک سیلابی به کار می‌برند‌.

سکوت پیشگی انتخابی‌(‌‌لالی انتخابی‌) زیر‌مجموعه‌ای از جمعیت هراسی است. زیرا فقدان تکلم فقط در محیط‌های اجتماعی خاص بروز می‌کند‌. سن شیوع این اختلال چهار تا هشت سالگی است.

مبتلایان به لالی انتخابی به طور معمول کم‌رو‌، مضطرب و مستعد بروز افسردگی هستند و به طور اصولی درونگرا هستند یا دچار درونگرایی القایی می شوند. بسیاری از این کودکان سابقه شروع دیررسی گفتار یا نابهنجاری های گفتاری دارند. با کمال تاسف بعضی از مربیان در اثر بی‌تجربگی به این کودکان برچسب اوتیسم می‌زنند و خانواده آنها را دچار تشویش می‌کنند.

این اختلال در دنیا بسیار نادر بوده، اما در ایران بــه‌خصـــوص در کلان شـــهــــر اصفهان باتوجـــه به فشار والدین شیوع آن بسیار بیشتر از آمار جهانی است. شروع آن در ایران در حدود پنج سالگی است‌، خموشی انتخابی به طور اصولی موقتی بوده و تاثیر منفی بر پیشرفت تحصیلی و روابط اجتماعی فرد می گذارد.

موضوع جالب این است که این کودکان با وجود برخورداری از هوش بالا، استعداد و قدرت حرف زدن، به علل عاطفی و هیجانی، در موقعیت‌هایی خاص از سخن گفتن امتناع می ورزد. در ضمن این اختلال در دختران سه برابر پسران است.

این کودکان قبل از لالی انتخابی دچار اختلال اضـطراب جــــدایــی هستند. با کمال تاسف علت اصـــــلــــی آن را در خانــــواده کودک باید جست وجو کرد، گاهی والـدیــــن آنــــهــــا بیــش از انــــدازه امــــر و نهــــی می‌کنند و به طور اصولی یکی از والدین آنها دارای اختلال وسواس فکری هستند.

از دلایل ثانویه آن ضربه روانی حضور ناگهانی در محیط یا شرایط تازه‌، لکنت زبان کامل درمان نشده‌، تنش های خانوادگی بازگو شده در مقابل کودک‌، تنبیه بدنی و والدین کمال‌گرا هستند. برای درمان ابتلا به لالی انتخابی، بسته به علت وقوع باید در ابتدا از روان درمانی سپس از بازی درمانی و نقاشی استفاده کرد.

با کمال تاسف این اختلال اگر درمان نشود یا به طور کامل درمان نشود، در آینده منجر به افسردگی‌، اسکیزوفرنی کاتاتونیک و هیستری می شود‌، نکته مهم این است که این اختلال را نباید با گنگی کلامی ناشی از کم‌رویی اشتباه گرفت‌.نقطه مقابل خموشی انتخابی‌، خموشی اکتسابی است که در آن شخص‌، بدون اختیار‌، زبان گفتاریش را از دست می‌دهد که علت آن ناشی از فشار عصبی ناگهانی‌، بالا رفتن ناگهانی هیجانات فرد‌، فوت عزیزان‌، حتی شوک شدن در اثر یک خبر خوب است.