در گفت‌وگو با رییس کانون عالی بازنشستگان و مستمری‌بگیران بررسی شد؛

تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان چیست؟

رییس کانون عالی بازنشستگان و مستمری‌بگیران سازمان تامین اجتماعی جزییات تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی را اعلام کرد و گفت: در بستری عمومی تعهدات ۸۵درصد افزایش داشته است.

کد خبر: ۵۸۴۸۰۵

۰۶ آذر ۱۴۰۰

به گزارش اقتصادآنلاین به نقل از مهر، قرار داد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان سازمان تامین اجتماعی اول آذرماه منعقد شد و مبلغ بیمه تکمیلی در قرار داد جدید به ازای هر نفر ۹۱ هزار تومان است در این قرار داد سقف تعهدات خدمات درمانی در مقایسه با سال گذشته افزایش داشته است بطوری که در خدمات بستری فوق‌تخصصی، درمان جراحی سرطان، جراحی مغز، اعصاب و نخاع، قلب، پیوند ریه، مغز و استخوان، تمامی جراحی‌های لگن، مفصل، تنگی کانال نخاع، دیسک و ستون فقرات، تأمین هزینه‌های شیمی درمانی و … تعهدات نسبت به سال قبل ۱۲ و نیم درصد افزایش داشته و به سقف ۴۵ میلیون تومان رسیده است.

علی اصغر بیات رییس کانون بازنشستگان و مستمری بگیران سازمان تامین اجتماعی در این خصوص گفت: همچنین در خصوص بستری عمومی هزینه‌های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود، آنژیوگرافی قلب، چشم و … تعهدات درمانی با افزایش ۸۵ درصدی به سقف ۲۲ میلیون تومان رسیده است. همچنین خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی درمانی سرپایی مانند آنژیو، انواع اسکن، نوارنگاری و … نیز به دو میلیون و ۳۰۰ هزار تومان رسیده است.

رییس کانون عالی بازنشستگان و مستمری بگیران سازمان تأمین اجتماعی تاکید کرد: اعمال مجاز سرپایی مانند بخیه، کرایوتراپی، ختنه و … به یک میلیون تومان برای بازنشستگان سازمان تأمین اجتماعی رسیده که ۴۴ درصد افزایش داشته است. همچنین در ازای انجام هزینه آزمایش و پاتولوژی یک میلیون تومان به بازنشستگان پرداخت می‌شود و هزینه لیزیک یک چشم سه میلیون تومان و دو چشم شش میلیون تومان افزایش یافته است.

بیات افزود: برای بیماران خاص و صعب‌العلاج نیز در زمینه درمان جراحی‌های سرطان، تأمین هزینه‌های شیمی‌درمانی، رادیوتراپی و … تعهدات به ۱۵ میلیون تومان رسیده است.

جدول ۱: تعهدات بیمه درمان تکمیلی (سال ۱۴۰۱-۱۴۰۰)

ردیف | تعهدات | عنوان | سقف (ریال) | فرانشیز

۱

بستری فوق تخصصی

درمان جراحی سرطان (تومورهای بدخیم)،اعمال جراحی مغز و اعصاب و نخاع، قلب، آنژیوپلاستی قلب و آنژیوپلاستی، عروق محیطی (کرونر و کاروتیدوآئورت و…)،پیوند ریه، پیوند قلب، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان و کبد و کلیه اعمال جراحی لگن،فمور و مفصل زانو، تنگی کانال نخاع، دیسک و ستون فقرات و جبران هزینه‌های پروتز اعمال مذکور، درمان سرطان (بیماران خاص) گامانایف (مرتبط با جراحی تومورهای بدخیم) تأمین هزینه‌های شیمی درمانی (اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی و داروهای عوارض ناشی از درمان بیماری‌های سرطان، تالاسمی ماژور،، هموفیلی، دیالیزی و بیماران پره لوسمی،MS،بیماری‌های ضعف عصب و عضله ( ازجمله MLS،ALS، پولی میوزیت و دوشن و…) و داروهای درمان پیوند کلیه و کبد و پیوند مغز استخوان-پارکینسون-آرتیت روماتوئید-لوپوس پمفیگوس-بیماری‌های پوستی-پسوریازیس -نوروپاتی-پری لوسمی-توبروس اسکلروزیس، پری کانسر،تزریق IVIG،BCG کلیه خدمات بیماری کرونا و کلیه آزمایشات رادیولوژی و یزیت و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب العلاج

۴۵۰.۰۰۰.۰۰۰
ریال

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰% فرانشیز از هزینه‌های مورد تأیید و تعهد بیمه گر

۲

بستری عمومی

هزینه‌های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Day Care (با بیشتر از ۶ ساعت بستری در بخش غیر اورژانس)، آنژیوگرافی قلب، چشم (پیوند قرنیه، ویترکتومی ودکولمان رتین و …، به غیر از رفع عیوب انکساری)، لاپاراسکوپی، پت اسکن، گامانایف (تورمورهای خوش خیم)، انواع سنگ شکن، کورتاژ (تشخیصی، درمانی و تخلیه‌ای)، دارو و تزریق ماده فارماکولوژیک داخل هر دو چشم مانند ( آواستین ،لوسنتیس،ایلا و سایر موارد مشابه) لیزر تراپی هر دو چشم ،ERCP به تنهایی یا توأم با استنت گذاری، بلوکاژ اعصاب منطقه‌ای، انواع آندوسونوگرافی، سی تی آنژیوگرافی عروق کرونر ، تصویربرداری تحت گاید، انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی و سیستوسکوپی و سایر موارد مشابه
تبصره: (موارد آندوسکوپی، کولونوسکوپی و آندوسونوگرافی که توسط پزشکان متخصص دارای مجوز در مطب انجام می‌پذیرد باید پرداخت شود)

۲۲۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال از محل تعهدات فوق تخصصی قرارداد

۳

خدمات پاراکلینیکی وخدمات تشخیصی، درمانی سرپایی

انواع آنژیو گرافی و سی تی آنژیوگرافی ، انواع اسکن (ازجمله اسکن سه بعدی دندان ، BTو …)، انواع سی تی اسکن، دانسیتومتری، انواع ماموگرافی، انواع رادیولوژی، انواع ام آر ای، انواع اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، پزشکی هسته‌ای، FNA (تیرویید و سینه)، آن دو آنال سونوگرافی، و اسکن کف پا، رینوسکوپی، رکتوسکوپی ، RF نقاط مختلف بدن، انواع سونوگرافی، طب سوزنی ، خدمات کایروپراکتیک، اوزون تراپی، مگنت تراپی، فیزیوتراپی، لیزر فیزیوتراپی و تست ورزش، نوارنگاری (مانند: نوارعضله، نوارعصب، نوارمغز، نوارقلب، نوار چشم و نوار مثانه)، تست V.E.P ، هولترمونیتورینگ قلب، پریمتری چشم (اندازه گیری میدان بینایی)، تست‌های تنفسی (اسپیرومتری، بادی باکس، DELCO، متاکولین و …)، پلتیسموگرافی، آب درمانی، تست آلرژی، تست اورودینامیک، الکترومیوگرافی مثانه، ادیومتری، تمپانومتری، ارگواسپیرومتری، بینایی‌سنجی، بررسی عصب شنوایی، بررسی عصب بینایی، Brain Mapping ، توپوگرافی چشم، ORB SCAN ، ICG، IOLMASTER، OCT، GDX، ERG، مانومتری، پنتاکم، HRT و سایر موارد مشابه

۲۳.۰۰۰.۰۰۰
ریال

پرداخت هزینه‌ها طبق فاکتور تا سقف تعهدات پس از
کسر سهم بیمه گر اول
در صورت عدم تعهد بیمه پایه فرانشیز ۳۰%

۴

اعمال مجاز سرپایی

جبران هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی و بدون بستری مانند: ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم) و هزینه‌های مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه و اعلام شده به سازمان‌های بیمه گر توسط دبیرخانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگی‌ها، دررفتگی‌ها، آتل گذاری، انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته درگوشت، کشیدن ناخن، فوندوسکوپی، کانفواسکن، انترپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن و تامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان، شالازیون، بیوپسی، کوتر، ناخنک چشم، بیرون آوردن جسم خارجی ازگوش و بینی، تزریق در داخل مفاصل، خدمات اورژانس در موارد غیر بستری (ویزیت، دارو، تزریق و …)، پانسمان و سایر موارد مشابه

۱۰.۰۰۰.۰۰۰
ریال

۵

آزمایش-پاتولوژی

انواع آزمایش و انواع پاتولوژی

۱۰.۰۰۰.۰۰۰
ریال

۶

لیزیک

رفع عیوب انکساری چشم به شرط اینکه شماره هرچشم ۳ دیوپتر وبالاتر باشد (با تأیید پزشک معتمدبیمه گر)

یک چشم ۳۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال
دو چشم ۶۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال

%۲۰

۷

بیماران خاص و صعب العلاج

درمان جراحی سرطان (تومورهای بدخیم)، سرطان (بیماران خاص)، تأمین هزینه‌های شیمی درمانی (اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی و داروهای عوارض ناشی از درمان بیماری‌های سرطان، تالاسمی ماژور،، هموفیلی، دیالیزی و بیماران پره لوسمی،MS،بیماری‌های ضعف عصب و عضله ( ازجمله MLS،ALS، پولی میوزیت و دوشن و…)، کلیه خدمات بستری و کلیه آزمایشات رادیولوژی و یزیت و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب العلاج

۱۵۰.۰۰۰.۰۰۰
ریال

مبلغ این بند از جدول تعهدات علاوه بر مبلغ پیش بینی شده در بند ۱ می‌باشد

۸

ویزیت و دارو

پرداخت هزینه‌های ویزیت و دارو مازاد بر بیمه پایه

____

کسر سهم بیمه گر اول

۹

آمبولانس

آمبولانس داخل شهری وبین شهری برای فوریت‌های پزشکی که منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک شود.

آمبولانس داخل شهری ۳.۰۰۰.۰۰۰ ریال و آمبولانس بین شهری
۶.۰۰۰.۰۰۰ ریال

بدون فرانشیز

مبلغ حق بیمه بابت هر نفر بیمه شده ماهیانه ۹۱۰/۰۰۰ ریال

جدول ۲: (تعهدات درخواستی بیمه عمر) سال ۱۴۰۱-۱۴۰۰
ردیف موضوع درخواست سقف (ریال) مبلغ حق بیمه هر نفر ماهیانه

۱ | پرداخت غرامت فوت بدون در نظر گرفتن شرط سنی و فوت به هر علت | ۸۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال | ۱۴۵.۵۰۰ ریال