پوشش بیمه کرونا فراتر از تعهدات بیمه‌گران، ضریب خسارت درمان بالاتر می‌رود؟

این روزها بسیاری از افراد جامعه خواسته یا ناخواسته ممکن است که با هزینه‌درمان بیماری کرونا و تست‌های تشخیصی مربوط به این بیماری دست و پنجه نرم کنند اما درعین حال ترس از ابتلا به این بیماری باعث شده برخی افراد به انجام تست‌های خود خواسته روی بیاورند.

کد خبر: ۴۸۲۷۲۷

۲۸ آبان ۱۳۹۹

به گزارش اقتصادآنلاین به نقل از چابک آنلاین، به‌دنبال شیوع ویروس کرونا، بیمه‌های بازرگانی کویید-19 را با اینکه یک بیماری پاندمیک بود به عنوان بیماری خاص تلقی کرده و تحت پوشش قرار دادند.

اما با این وجود،بیمه‌گذاران  معتقدندکه بیمه‌گر آنها عمده هزینه‌های درمانی کویید-19، به خصوص در بخش تست‌های تشخیص مربوط به کرونا را پوشش نمی‌دهد.

بیمه مرکزی درخلال این امر،اعلام کرد که ممکن است در برخی موارد محدود،بیمه‌ها هزینه آزمایش کرونا را به شهروندان نپردازند،اما اداره کل نظارت فنی بیمه مرکزی با مواردی که تخلف در آنها رخ داده باشد برخورد می‌کند، زیرا براساس بخشنامه این نهاد تمام هزینه‌های تشخیصی کرونا نیز مانند هزینه‌های درمانی آن در تعهدات بیمه قرار دارد.

شکی نیست که شرایط قراردادبیمه‌نامه، تعیین کننده پوشش کرونا در بیمه تکمیلی درمان است.

درواقع جبران هزینه‌های درمانی مربوط به بیماری کرونا با رعایت مفاد قرارداد بیمه تکمیلی درمان فی‌مابین، در تعهد شرکت‌های بیمه است.

دبیرکارگروه درمان سندیکای بیمه گران ایران به انواع قراردادهای بیمه‌ای اشاره کرد و گفت که در برخی از قراردادها پوشش آزمایش وجود ندارد و بیمه‌گذاری که برای تست مراجعه کرده، هزینه آن به وی پرداخت نمی‌شود.

سیدمجتبی عطری اذعان داشت که شرکت‌های بیمه‌ای درصورتی که پوشش آزمایش را در قرارداد داشته باشند،  هزینه تست کرونا را در قالب پروتکل های اعلامی وزارت بهداشت پرداخت می کنند ولی هزینه‌های تست گروهی درخصوص کرونا پرداخت نمی‌شود.

وی گفت اگر آزمایش تشخیص کرونا به درخواست خود بیمار انجام شود هزینه آن پرداخت نخواهد شد و تست کرونا حتما باید به درخواست یک مرجع ذی‌صلاح انجام شودکه درآنصورت بیشتر شرکت‌های بیمه‌ای در قالب پروتکل‌های ابلاغی وزارت بهداشت هزینه‌ها را پرداخت می‌کنند.

هزینه‌های تشخیص کرونا مشروط به رعایت یکسری ضوابط و پروتکل‌ها قابل پرداخت است

مجموع مبتلایان به کرونا درکشورهمچنان از روندی  افزایشی برخوردار است که در این بین، ترس از بیماری کرونا سبب شده تا بسیاری از افراد با بروزکوچکترین علائم بیماری در بدن به مراکز درمانی مراجعه کنند و درخواست انجام تست‌های مربوطه را داشته باشند.

هرچندکه پزشک معالج بایک معاینه ساده متوجه می‌شود که بیشتر این علائم مربوط به سرماخوردگی و یا حساسیت‌های فصلی است.

با این وجود بسیاری از این افراد به خیال اینکه می‌توانند هزینه تست کرونای خود را از بیمه‌های تکمیلی دریافت کنند بدون تجویز پزشک برای آزمایش کرونا به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند،غافل از اینکه این هزینه با درنظر گرفتن شرایطی خاص قابل پرداخت است.

حال آنکه بر اساس اعلام وزارت بهداشت تست سرولوژی دارای کد ستاره دار است به این معنی که این تست‌ها فاقد پوشش بیمه‌ای است و دارای ارزش تشخیصی در بیماری کرونا نیست.

حقیقت آن است که تست سرولوژی یک آزمایش خون است که به‌دنبال نشانه‌هایی ازعفونت  کویید-19 در بدن فرد بوده و در تشخیص بیماری کرونا نمی‌توانند تعیین کننده باشند.

اینطور که به نظر می‌رسد عدم شناخت درست بیمه‌گزاران از متن قرارداد بیمه تکمیلی درمانی ،تا حدی سبب گلایه‌مندی آنها شده است.

یک ارزیاب رسمی خسارت درمان، گفت که شرکت‌های بیمه پایه و بازرگانی برای ارزیابی  و پرداخت خسارت‌های درمان در بخش کرونا براساس بخشنامه و دستورالعمل واحد وزارت بهداشت عمل می‌کنند.

مراد حسنوند، افزود: وزارت بهداشت برای شرکت ‌های بیمه مشخص کرده که با چه ضرایبی و با چه تخصص‌هایی خسارت‌های حوزه درمان کرونا را پرداخت کنند.

وی، تصریح کرد که در درستورالعمل وزارت بهداشت آمده که برای بیمارانی که در بیمارستان بستری می‌شوند از تخصص‌های کاملا مرتبط استفاده شود تا بیمار خدمات مورد نیاز خود را دریافت کند.

حسنوند، گفت: بیمه گذاران در حوزه بیمه کرونا در بخش بستری و تست تقریبا مشکل ندارند اما برخی از داروها در تعهدات بیمه پایه نیست و قیمت آنها هم از رقم بالایی برخوردار است بنابراین بیمه‌گذار هزینه آن داروها را پرداخت می‌کند و بعد بیمه‌های تکمیلی در این زمینه کمک می‌کنند.

وی، در مورد هزینه تست کرونا، گفت: تست pcrدو تعرفه دارد یکی در بخش دولتی که میانگین 200 هزار تومان است و در بخش خصوصی هم حدود 500 هزار تومان است اما در عین حال، بسیاری از بخش‌های خصوصی به بیماران آزاد مبلغ 200 هزار تومان تخفیف داده و تنها 300 هزار تومان بابت تستpcr دریافت می‌کنند.

این ارزیاب خسارت درمان، اظهار کرد که طبق آخرین پروتکل وزارت بهداشت به چند دلیل هزینه بیمه تست خود خواسته کرونا حتی اگر مثبت باشد قابل پرداخت نیست زیرا تست کرونای بسیاری از افراد می‌تواند مثبت باشد اما انجام این آزمایش برای آنها ضروری نیست.

دست اندرکاران امر،هشدارمی دهندکه صنعت بیمه در زمینه پوشش هزینه‌های درمان کرونا فراتر از تعهدات خود و پروتکل‌های اعلام شده از سوی وزارت بهداشت عمل کرده به حدی که  بیم آن می رود ضریب خسارت در این رشته بیمه‌ای بالا برود.

گفته می شود که حتی برخی از شرکت‌های بیمه‌ای هزینه تست خود خواسته pcrدر صورتی که مثبت شود را پرداخت می‌کنند با آنکه وزارت بهداشت در این زمینه برای آنها تعهدی در نظر نگرفته است.

به نظر می رسدکه برخی از بیمه گران برای جلب رضایت بیمه‌گذاران خود و از دست ندادن آنها فراتر از تعهدات خود عمل می‌کنند.